Форма информированного согласия и авторизации пациента на амбулаторную хирургическую процедуру
Полное имя пациента
· · ·
Дата рождения
· · ·
Номер телефона
· · ·
Отправить
Форма информированного согласия и авторизации пациента на амбулаторную хирургическую процедуру — это комплексная цифровая форма, разработанная для хирургических учреждений, амбулаторных клиник и медицинских организаций для сбора всей необходимой информации и согласия пациента перед запланированной процедурой. В одной структурированной форме фиксируются личные данные, контакты для экстренной связи, детали процедуры и важные сведения из истории болезни.
Шаблон идеально подходит для хирургов, амбулаторных хирургических центров и клинических администраторов, которым необходим надёжный и соответствующий требованиям способ документирования информированного согласия. Форма включает списки медикаментов, известные аллергии, предшествующие реакции на анестезию и сведения о процедуре, обеспечивая полную готовность и защиту как медицинской команды, так и пациента.
Переход на цифровой формат позволяет сократить ошибки при оформлении документов, ускорить процесс приёма и обеспечить безопасное хранение записей. Настройте форму в соответствии с фирменным стилем вашего учреждения и языком согласия, затем отправьте её пациентам по ссылке перед приёмом для удобного предоперационного взаимодействия.
4Страницы
30Вопросы
~10minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Короткий текст ×5
singlecheckbox ×5
Полное имя ×3
Дата ×3
Телефон ×2
Длинный текст ×2
Да / Нет ×2
Подпись ×2
Эл. почта
Адрес
Выпадающий список
Выбор времени
Множественный выбор
termsandconditions
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Информация о пациенте8 вопросов
Информация о пациенте
1
Полное имя пациента
*Полное имя
2
Дата рождения
*Дата
3
Номер телефона
*Телефон
4
Адрес электронной почты
Эл. почта
5
Домашний адрес
*Адрес
6
Имя контактного лица для экстренной связи
*Короткий текст
7
Телефон контактного лица для экстренной связи
*Телефон
8
Степень родства с пациентом
*Выпадающий список
Страница 2Сведения о процедуре и лечащем враче9 вопросов
Сведения о запланированной процедуре
1
Название хирургической процедуры
*Короткий текст
2
Дата запланированной процедуры
*Дата
3
Время запланированной процедуры
*Выбор времени
4
ФИО оперирующего врача / хирурга
*Короткий текст
5
Название учреждения / клиники
*Короткий текст
Раскрытие медицинской истории
6
Есть ли у вас какие-либо из перечисленных заболеваний?
*Множественный выбор
7
Перечислите все принимаемые лекарства, пищевые добавки и известные аллергии
*Длинный текст
8
Были ли у вас в прошлом нежелательные реакции на анестезию?
*Да / Нет
9
Если да, опишите реакцию (реакции)
Длинный текст
Страница 3Риски, преимущества и подтверждение согласия6 вопросов
Риски, преимущества и альтернативы процедуры
Продолжая, вы подтверждаете, что ваш врач на понятном вам языке разъяснил вам следующее: (1) характер и цель предлагаемой хирургической процедуры; (2) ожидаемые результаты и вероятность успеха; (3) существенные риски, осложнения и побочные эффекты, включая, но не ограничиваясь: инфекцию, кровотечение, повреждение нервов, нежелательную реакцию на анестезию, образование рубцов, тромбоз и возможность дополнительных вмешательств; (4) разумные альтернативы предлагаемой процедуре, включая отказ от лечения; и (5) возможные последствия отказа от процедуры.
1
Я подтверждаю, что мне были разъяснены процедура, её риски, преимущества и альтернативы, и у меня была возможность задать вопросы
*singlecheckbox
2
Я понимаю, что никаких гарантий относительно результата процедуры не предоставлялось
*singlecheckbox
3
Я даю согласие на применение анестезии в соответствии с решением анестезиолога или лечащего врача
*singlecheckbox
4
Я разрешаю утилизацию любых тканей, образцов или частей тела, удалённых в ходе процедуры, в соответствии со стандартной медицинской практикой
*singlecheckbox
5
Я даю согласие на присутствие уполномоченного медицинского персонала, студентов или наблюдателей во время процедуры в образовательных целях
singlecheckbox
Разрешение на фотосъёмку и доступ к медицинским записям
6
Разрешаете ли вы фотографирование или видеозапись процедуры для медицинской документации или образовательных целей?
*Да / Нет
Страница 4Окончательная авторизация и подпись7 вопросов
Авторизация и подпись пациента
Подписывая настоящий документ, я добровольно даю согласие на проведение описанной в данной форме амбулаторной хирургической процедуры. Я подтверждаю, что прочитал(а), понял(а) и согласен(на) со всеми приведёнными выше положениями. Я подтверждаю, что все предоставленные сведения являются достоверными и полными по мере моих знаний. Я понимаю, что могу отозвать своё согласие в любой момент до начала процедуры.
1
Я прочитал(а) и согласен(на) с условиями настоящей формы информированного согласия и авторизации пациента
*termsandconditions
2
Имя пациента печатными буквами (или уполномоченного представителя)
*Полное имя
3
Степень родства с пациентом (если подписывает представитель)
Короткий текст
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Aura" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
