Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Маркетплейс Формы и тесты от экспертов Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим оценки Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze

Edit AI

Переписывайте и улучшайте формы на месте

Edit
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Демографический опрос · Популярный

Демографический опрос здоровья и благополучия сообщества

Собирайте демографические, социально-экономические и медицинские данные от жителей для выявления потребностей и улучшения программ здоровья.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Peach тема

formbuilder.ai/f/community-health-wellness-demographic-profile-survey

Опрос демографического профиля здоровья и благополучия сообщества

Полное имя

· · ·

Адрес электронной почты

· · ·

Номер телефона

· · ·

Отправить

Опрос демографического профиля здоровья и благополучия сообщества — это комплексный инструмент сбора данных для организаций здравоохранения, НКО, больниц и общественных групп, позволяющий лучше понять обслуживаемое население. Объединяя личную, бытовую, социально-экономическую и медицинскую информацию в одной форме, вы можете выявить пробелы в уходе и адаптировать оздоровительные программы.

Шаблон охватывает ключевые демографические поля: возрастную группу, гендерную идентичность, расу/этничность, предпочитаемый язык, уровень образования, занятость и доход — а также медицинские показатели: самооценку здоровья, управление хроническими заболеваниями, доступ к врачу и физическую активность. Вместе эти данные дают целостную картину состояния здоровья и социальных факторов.

Будь то оценка потребностей, подготовка грантовых заявок или планирование целевых программ — этот шаблон экономит время и обеспечивает сбор нужных данных. Полностью настраиваемый и простой в распространении, он помогает превратить ответы в практические выводы для значимых улучшений в сфере здоровья.

4 Страницы

23 Вопросы

~8min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Выпадающий список ×9 Множественный выбор ×3 Одиночный выбор ×2 Шкала Лайкерта ×2 Полное имя Эл. почта Телефон number Да / Нет Длинный текст termsandconditions

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Личная информация 7 вопросов

Личная информация

1 Полное имя * Полное имя

2 Адрес электронной почты * Эл. почта

3 Номер телефона Телефон

4 Возрастная группа * Выпадающий список

5 Гендерная идентичность * Одиночный выбор

6 Раса/этническая принадлежность (выберите наиболее подходящий вариант) * Выпадающий список

7 Предпочитаемый язык * Выпадающий список

Страница 2 Домохозяйство и социально-экономический фон 6 вопросов

Сведения о домохозяйстве и социально-экономическом положении

1 Семейное положение * Выпадающий список

2 Количество человек в вашем домохозяйстве (включая вас) * number

3 Наивысший достигнутый уровень образования * Выпадающий список

4 Статус занятости * Выпадающий список

5 Годовой доход домохозяйства Выпадающий список

6 Статус медицинского страхования * Выпадающий список

Страница 3 Профиль здоровья и благополучия 6 вопросов

Сведения о здоровье и благополучии

1 Как бы вы оценили состояние своего здоровья в целом? * Одиночный выбор

2 Есть ли у вас в настоящее время какие-либо из перечисленных заболеваний? (Выберите все подходящие варианты) * Множественный выбор

3 Есть ли у вас лечащий врач или постоянный поставщик медицинских услуг? * Да / Нет

4 Как часто вы занимаетесь физической активностью (30 и более минут)? * Выпадающий список

5 У меня есть достаточный доступ к здоровой и доступной по цене еде в моём сообществе * Шкала Лайкерта

6 Каковы ваши главные опасения в сфере здоровья и благополучия? (Выберите до 3 вариантов) * Множественный выбор

Страница 4 Доступ к ресурсам сообщества и заключительные мысли 4 вопросов

Ресурсы сообщества и обратная связь

1 Какими ресурсами здравоохранения сообщества вы пользовались за последние 12 месяцев? (Выберите все подходящие варианты) Множественный выбор

2 Я считаю, что ресурсы здоровья и благополучия в моём сообществе легко доступны * Шкала Лайкерта

3 Какие медицинские или оздоровительные услуги вы хотели бы улучшить или добавить в вашем сообществе? Длинный текст

4 Я даю согласие на анонимное использование моих ответов в целях планирования здравоохранения и проведения исследований. * termsandconditions

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.