الاستطلاع الديموغرافي  ·  شائع

استبيان الملف الديموغرافي للصحة والعافية المجتمعية

اجمع بيانات ديموغرافية واجتماعية وصحية من أفراد المجتمع لتحديد الاحتياجات وتحسين برامج العافية.

Peach السمة
formbuilder.ai/f/community-health-wellness-demographic-profile-survey
استبيان الملف الديموغرافي للصحة والعافية المجتمعية
الاسم الكامل
· · ·
عنوان البريد الإلكتروني
· · ·
رقم الهاتف
· · ·
إرسال

يُعدّ استبيان الملف الديموغرافي للصحة والعافية المجتمعية أداةً شاملة لجمع البيانات، صُمِّمت لمساعدة منظمات الصحة العامة والمنظمات غير الربحية والمستشفيات والمجموعات المجتمعية على فهم الفئات التي تخدمها. بجمع المعلومات الشخصية والأسرية والاجتماعية والصحية في نموذج واحد متكامل، يمكنك تحديد الثغرات في الرعاية وتصميم مبادرات العافية بما يتلاءم مع الاحتياجات الفعلية.

يغطي هذا النموذج الحقول الديموغرافية الأساسية كالفئة العمرية والهوية الجندرية والعرق واللغة المفضلة والمستوى التعليمي والوضع الوظيفي ودخل الأسرة، إلى جانب مؤشرات صحية محورية كالتقييم الذاتي للصحة وإدارة الأمراض المزمنة والوصول إلى الرعاية الأولية وعادات النشاط البدني. تُكوِّن هذه البيانات مجتمعةً صورة شاملة عن الحالة الصحية للمجتمع والمحددات الاجتماعية للصحة.

سواء كنت تُجري تقييماً للاحتياجات المجتمعية أو تُعدّ طلبات منح أو تخطط لبرامج توعوية موجَّهة، يوفر هذا النموذج وقتك مع ضمان جمع المعلومات الصحيحة. قابل للتخصيص الكامل وسهل التوزيع عبر الإنترنت، يساعدك على تحويل الإجابات إلى رؤى قابلة للتنفيذ تدفع نحو تحسينات صحية حقيقية مبنية على البيانات.

4 الصفحات
23 الأسئلة
~8min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول قائمة منسدلة ×9 اختيار متعدد ×3 اختيار واحد ×2 مقياس ليكرت ×2 الاسم الكامل البريد الإلكتروني الهاتف number نعم / لا نص طويل termsandconditions

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 المعلومات الشخصية 7 أسئلة
المعلومات الشخصية
1 الاسم الكامل * الاسم الكامل
2 عنوان البريد الإلكتروني * البريد الإلكتروني
3 رقم الهاتف الهاتف
4 الفئة العمرية * قائمة منسدلة
5 الهوية الجندرية * اختيار واحد
6 العرق/الأصل العرقي (اختر ما تتعرف عليه أكثر) * قائمة منسدلة
7 اللغة المفضلة * قائمة منسدلة
صفحة 2 الأسرة والخلفية الاجتماعية والاقتصادية 6 أسئلة
تفاصيل الأسرة والوضع الاجتماعي والاقتصادي
1 الحالة الاجتماعية * قائمة منسدلة
2 عدد أفراد الأسرة (بما فيهم أنت) * number
3 أعلى مستوى تعليمي مكتمل * قائمة منسدلة
4 الوضع الوظيفي * قائمة منسدلة
5 الدخل السنوي للأسرة قائمة منسدلة
6 حالة التأمين الصحي * قائمة منسدلة
صفحة 3 ملف الصحة والعافية 6 أسئلة
معلومات الصحة والعافية
1 كيف تقيّم صحتك العامة؟ * اختيار واحد
2 هل تدير حالياً أياً من الحالات الصحية التالية؟ (اختر كل ما ينطبق) * اختيار متعدد
3 هل لديك طبيب رعاية أولية أو مقدم رعاية صحية منتظم؟ * نعم / لا
4 كم مرة تمارس النشاط البدني (30 دقيقة أو أكثر)؟ * قائمة منسدلة
5 أتوفر لديّ إمكانية كافية للحصول على غذاء صحي وميسور التكلفة في مجتمعي * مقياس ليكرت
6 ما هي أبرز مخاوفك المتعلقة بالصحة والعافية؟ (اختر حتى 3) * اختيار متعدد
صفحة 4 إمكانية الوصول المجتمعي وملاحظات ختامية 4 أسئلة
الموارد المجتمعية والتغذية الراجعة
1 ما موارد الصحة المجتمعية التي استخدمتها خلال الـ 12 شهراً الماضية؟ (اختر كل ما ينطبق) اختيار متعدد
2 أشعر أن موارد الصحة والعافية في مجتمعي سهلة الوصول * مقياس ليكرت
3 ما خدمات الصحة والعافية التي تودّ تحسينها أو إضافتها في مجتمعك؟ نص طويل
4 أوافق على استخدام إجاباتي بصورة مجهولة لأغراض التخطيط الصحي المجتمعي والبحث العلمي. * termsandconditions

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Peach" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة الاستطلاع والبحث
الفئة الفرعية الاستطلاع الديموغرافي
السمة Peach
الشارة شائع
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق