Formulario de nominación al premio a la excelencia en enfermería hospitalaria y reconocimiento a la atención al paciente

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Nombre del nominado

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Tipos de campos Desplegable ×4 Nombre completo ×2 Opción única ×2 Texto largo ×2 Texto corto daterange Opción múltiple Calificación con estrellas Carga de archivo Correo electrónico Teléfono Sí / No termsandconditions

Preguntas en esta plantilla

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Las preguntas exactas incluidas — personaliza cualquiera de ellas según tus necesidades.

Página 1 Información del nominado 5 preguntas

Información del nominado

1 Nombre del nominado * Nombre completo

2 Cargo del nominado * Desplegable

3 Unidad / Departamento * Desplegable

4 Turno del profesional de enfermería (si lo conoces) Opción única

5 Número de habitación, piso u otros datos de identificación (útil si solo conoces el nombre del profesional de enfermería) Texto corto

Página 2 Historia de la nominación 7 preguntas

Tu historia de nominación

1 Categoría del premio o tipo de reconocimiento * Desplegable

2 Fecha(s) de la atención o del hecho reconocido daterange

3 Describe la situación y lo que hizo este profesional de enfermería que fue extraordinario — incluye ejemplos específicos * Texto largo

4 ¿Cómo marcó la diferencia la atención de este profesional de enfermería para el paciente, la familia o el equipo de atención? Texto largo

5 ¿Qué cualidades demostró este profesional de enfermería? (Selecciona todas las que correspondan) * Opción múltiple

6 En general, ¿cómo calificarías la atención o el apoyo que brindó este profesional de enfermería? * Calificación con estrellas

7 Cartas de apoyo, tarjetas de agradecimiento o fotos Carga de archivo

Página 3 Tu información y consentimiento 7 preguntas

Tu información y consentimiento

1 Tu nombre completo * Nombre completo

2 Tu correo electrónico * Correo electrónico

3 Tu número de teléfono Teléfono

4 Tu relación con el nominado * Desplegable

5 ¿Cómo podemos compartir tu historia de nominación? * Opción única

6 ¿Podemos contactarte para obtener más detalles o invitarte a la entrega del premio? * Sí / No

7 Confirmo que, según mi leal saber y entender, esta nominación es veraz y doy mi consentimiento para que el hospital utilice la información proporcionada con fines de reconocimiento, de acuerdo con mi preferencia de difusión y la política de privacidad del hospital. * termsandconditions

Cómo usar esta plantilla

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