Formulário de Indicação ao Prêmio de Excelência em Enfermagem e Reconhecimento do Cuidado ao Paciente

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19 Perguntas

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Grátis Sem cartão de crédito

Tipos de campos Menu suspenso ×4 Nome completo ×2 Escolha única ×2 Texto longo ×2 Texto curto daterange Múltipla escolha Avaliação por estrelas Upload de arquivo E-mail Telefone Sim / Não termsandconditions

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Indicado 5 perguntas

Informações do Indicado

1 Nome do Indicado * Nome completo

2 Função do Indicado * Menu suspenso

3 Unidade / Setor * Menu suspenso

4 Turno do(a) Profissional (se souber) Escolha única

5 Número do Quarto, Andar ou Outros Detalhes de Identificação (útil se você souber apenas o primeiro nome do(a) profissional) Texto curto

Página 2 História da Indicação 7 perguntas

A História da Sua Indicação

1 Categoria do Prêmio ou Tipo de Reconhecimento * Menu suspenso

2 Data(s) do Atendimento ou do Evento Reconhecido daterange

3 Descreva a situação e o que este(a) profissional fez de extraordinário — inclua exemplos específicos * Texto longo

4 Como o cuidado deste(a) profissional fez diferença para o paciente, a família ou a equipe de cuidados? Texto longo

5 Quais qualidades este(a) profissional demonstrou? (Selecione todas as opções aplicáveis) * Múltipla escolha

6 De modo geral, como você avaliaria o cuidado ou o apoio prestado por este(a) profissional? * Avaliação por estrelas

7 Cartas de Apoio, Cartões de Agradecimento ou Fotos Upload de arquivo

Página 3 Suas Informações e Consentimento 7 perguntas

Suas Informações e Consentimento

1 Seu Nome Completo * Nome completo

2 Seu Endereço de E-mail * E-mail

3 Seu Número de Telefone Telefone

4 Sua Relação com o Indicado * Menu suspenso

5 Como podemos compartilhar a história da sua indicação? * Escolha única

6 Podemos entrar em contato com você para obter mais detalhes ou convidá-lo(a) para a entrega do prêmio? * Sim / Não

7 Confirmo que esta indicação é verdadeira, até onde tenho conhecimento, e autorizo o hospital a utilizar as informações fornecidas para fins de reconhecimento, de acordo com minha preferência de compartilhamento e a política de privacidade do hospital. * termsandconditions

Como usar este modelo

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