Форма номинации на премию за выдающийся сестринский уход и благодарности за заботу о пациентах

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Volt тема

formbuilder.ai/f/hospital-nursing-excellence-award-nomination-patient-care-recognition-form

Имя номинанта

· · ·

Должность номинанта

Отделение

Отправить

3 Страницы

19 Вопросы

~6min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Выпадающий список ×4 Полное имя ×2 Одиночный выбор ×2 Длинный текст ×2 Короткий текст daterange Множественный выбор Звёздный рейтинг Загрузка файла Эл. почта Телефон Да / Нет termsandconditions

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о номинанте 5 вопросов

Информация о номинанте

1 Имя номинанта * Полное имя

2 Должность номинанта * Выпадающий список

3 Отделение * Выпадающий список

4 Смена сотрудника (если известна) Одиночный выбор

5 Номер палаты, этаж или другие отличительные сведения (полезно, если вы знаете только имя сотрудника) Короткий текст

Страница 2 История номинации 7 вопросов

Ваша история номинации

1 Номинация или вид признания * Выпадающий список

2 Дата(ы) оказания помощи или события daterange

3 Опишите ситуацию и то, что этот сотрудник сделал необыкновенного, — приведите конкретные примеры * Длинный текст

4 Как забота этого сотрудника повлияла на пациента, его семью или медицинскую команду? Длинный текст

5 Какие качества проявил этот сотрудник? (Выберите все подходящие) * Множественный выбор

6 Как в целом вы оцениваете помощь или поддержку, оказанную этим сотрудником? * Звёздный рейтинг

7 Рекомендательные письма, благодарственные открытки или фотографии Загрузка файла

Страница 3 Ваши данные и согласие 7 вопросов

Ваши данные и согласие

1 Ваше полное имя * Полное имя

2 Ваш адрес электронной почты * Эл. почта

3 Ваш номер телефона Телефон

4 Кем вы приходитесь номинанту * Выпадающий список

5 Как мы можем использовать историю вашей номинации? * Одиночный выбор

6 Можем ли мы связаться с вами для уточнения деталей или приглашения на церемонию награждения? * Да / Нет

7 Я подтверждаю, что, насколько мне известно, сведения в номинации правдивы, и даю согласие на использование больницей предоставленной информации в целях поощрения в соответствии с выбранным мной вариантом публикации и политикой конфиденциальности больницы. * termsandconditions

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.