نموذج موافقة الوالدين والتفويض الطبي لمخيم الشباب الصيفي
الاسم الكامل للمخيّم
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
عمر المخيّم
· · ·
إرسال
صُمّم نموذج موافقة الوالدين والتفويض الطبي لمخيم الشباب الصيفي لمساعدة منظمي المخيمات على جمع جميع المعلومات الأساسية قبل وصول الطفل. يغطي بيانات المخيّم واختيار الدورة وتفضيلات الكابينة ومعلومات التواصل مع الوالدين أو الأوصياء، مما يضمن استعداد الطاقم منذ اليوم الأول.
يُعدّ هذا النموذج مثالياً لمديري المخيمات الصيفية ومنسقي برامج الشباب والمنظمات غير الربحية التي تُدير مخيمات موسمية. إذ يسجّل التاريخ الطبي الحرج والحساسية المعروفة وجهات الطوارئ، ليتمكن المشرفون من الاستجابة بسرعة وثقة في أي موقف.
من خلال رقمنة عملية الموافقة والتفويض الطبي، تتجنب المخيمات إجراءات الورق المرهقة وتُقلص الأخطاء وتُبقي البيانات الحساسة منظمة وسهلة الوصول. خصّص هذا القالب المجاني ليتناسب مع هوية مخيمك ومتطلباته الصحية، ثم شاركه عبر رابط أو ضمّنه في صفحة التسجيل.
4الصفحات
26الأسئلة
~9minللإكمال
مجانيمضمّن في كل خطة
أنواع الحقول
نص قصير ×6
الاسم الكامل ×3
الهاتف ×3
نص طويل ×3
التاريخ ×2
number
اختيار واحد
قائمة منسدلة
البريد الإلكتروني
العنوان
singlecheckbox
termsandconditions
رفع ملف
التوقيع
الأسئلة في هذا القالب
قالب مجاني
الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.
صفحة 1معلومات المخيّم7 أسئلة
بيانات المخيّم
1
الاسم الكامل للمخيّم
*الاسم الكامل
2
تاريخ الميلاد
*التاريخ
3
عمر المخيّم
*number
4
الجنس
*اختيار واحد
5
المدرسة / الصف (اعتباراً من الخريف القادم)
نص قصير
اختيار دورة المخيم
6
دورة المخيم
*قائمة منسدلة
7
تفضيل الكابينة أو المجموعة (إن وجد)
نص قصير
صفحة 2معلومات التواصل مع الوالد / الوصي8 أسئلة
الوالد / الوصي الرئيسي
1
الاسم الكامل للوالد / الوصي
*الاسم الكامل
2
صلة القرابة بالمخيّم
*نص قصير
3
رقم الهاتف الرئيسي
*الهاتف
4
البريد الإلكتروني
*البريد الإلكتروني
5
العنوان المنزلي
*العنوان
جهة الاتصال في حالات الطوارئ (غير الوالد/الوصي)
6
الاسم الكامل لجهة الاتصال في الطوارئ
*الاسم الكامل
7
صلة القرابة بالمخيّم
*نص قصير
8
رقم هاتف جهة الاتصال في الطوارئ
*الهاتف
صفحة 3المعلومات الطبية والتفويض7 أسئلة
التاريخ الطبي وتفاصيل الحالة الصحية
1
يرجى سرد أي حساسية معروفة (غذائية، دوائية، لسعات الحشرات، بيئية). اكتب 'لا يوجد' إن لم ينطبق.
*نص طويل
2
الأدوية الحالية والجرعات (مع جدول الإعطاء). اكتب 'لا يوجد' إن لم ينطبق.
*نص طويل
3
الحالات الطبية القائمة أو القيود الجسدية أو الاعتبارات السلوكية التي ينبغي للمخيم معرفتها. اكتب 'لا يوجد' إن لم ينطبق.
*نص طويل
4
اسم الطبيب المعالج الرئيسي
*نص قصير
5
رقم هاتف الطبيب
*الهاتف
6
مزود التأمين الصحي ورقم الوثيقة
*نص قصير
التفويض بالعلاج الطبي
في حال وقوع طارئ طبي ولم يتسنَّ التواصل معي، أفوّض طاقم المخيم والكوادر الطبية بتقديم الإسعافات الأولية والإنعاش القلبي الرئوي، وترتيب نقل المخيّم إلى أقرب منشأة طبية. كما أفوّض المختصين الطبيين المرخصين بتقديم العلاج الطارئ اللازم، بما يشمل على سبيل المثال لا الحصر: الاستشفاء، والجراحة، والتخدير.
7
أوافق على العلاج الطبي الطارئ لطفلي كما هو موضح أعلاه.
*singlecheckbox
صفحة 4موافقة الوالدين وإخلاء المسؤولية والتوقيع4 أسئلة
موافقة الوالدين وإخلاء المسؤولية
أنا الوالد أو الوصي القانوني الموقّع أدناه، أمنح بموجب هذا إذناً لطفلي بالمشاركة في جميع أنشطة مخيم الشباب الصيفي، بما تشمل على سبيل المثال لا الحصر: السباحة، والمشي لمسافات طويلة، والفنون والحرف اليدوية، والرياضة، وأنشطة نار المخيم، والرحلات الميدانية المشرف عليها. أدرك أن المشاركة تنطوي على مخاطر متأصلة، وأوافق على إعفاء المخيم وطاقمه والمنظمات التابعة له من أي مطالبات تنشأ عن مشاركة طفلي. أؤكد أن جميع المعلومات المقدمة في هذا النموذج دقيقة وكاملة، وأتعهد بإخطار المخيم بأي تغييرات تطرأ على الحالة الصحية لطفلي أو بيانات الاتصال في الطوارئ قبل بدء الدورة.
1
لقد قرأت وفهمت ووافقت على شروط موافقة الوالدين وإخلاء المسؤولية المذكورة أعلاه.
*termsandconditions
2
ارفع نسخة من بطاقة التأمين الصحي للمخيّم (الوجه الأمامي والخلفي)
رفع ملف
3
تاريخ التوقيع
*التاريخ
4
توقيع الوالد / الوصي
*التوقيع
كيفية استخدام هذا القالب
انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.
بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
سمة "Terra" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
مضمّن في كل خطة — جرّبه مجانًا لمدة 7 أيام
استخدم هذا القالب
مضمّن في كل خطة. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.