Согласие на операцию  ·  Про

Подписанное согласие перед каждой эстетической операцией

Фиксируйте эстетические процедуры, анамнез анестезии и подтверждение рисков в одной цифровой форме и получайте подпись пациента до дня операции.

Umber тема
formbuilder.ai/f/cosmetic-plastic-surgery-informed-consent-anesthesia-risk-acknowledgment-form
Форма информированного согласия на эстетическую пластическую операцию и подтверждения рисков анестезии
ФИО пациента
· · ·
Дата рождения
· · ·
Номер телефона
· · ·
Отправить

Этот шаблон информированного согласия на эстетическую пластическую операцию даёт вашей клинике структурированный способ задокументировать, на что соглашается каждый пациент, прежде чем он окажется в операционной. Он начинается со сведений о пациенте и процедуре: дата рождения, контактные данные, планируемые эстетические процедуры, оперирующий хирург и дата операции. Далее фиксируются медицинский анамнез, планируемый вид анестезии, значимые заболевания и факторы риска, а также полный список текущих лекарств, добавок и аллергий на препараты, латекс или анестезию.

Форма создана для пластических хирургов, клиник эстетической хирургии, амбулаторных хирургических центров и анестезиологов, которым нужна чёткая и единообразная предоперационная документация. Ознакомившись с информацией о рисках, пациенты подтверждают, что им разъяснили каждый хирургический и анестезиологический риск, отмечают пункты, по которым остались вопросы, и описывают свои опасения, чтобы команда могла обсудить их до процедуры. Они также обязуются соблюдать предоперационные указания, включая требования к голоданию, отказ от никотина и прекращение приёма лекарств или добавок по инструкции, а также договориться с ответственным взрослым, который отвезёт их домой и пробудет с ними не менее 24 часов после седации или общей анестезии.

В заключительном разделе пациенты выбирают, как можно использовать их клинические фотографии «до и после», фиксируют решение о переливании крови и ставят электронную подпись. Цифровой формат сокращает бумажную работу, исключает неразборчивый почерк и позволяет хранить подписанные согласия упорядоченно и быстро находить их. Адаптируйте список процедур, описание рисков и формулировки под свою клинику и перед использованием согласуйте итоговую версию с юристом или специалистом по комплаенсу.

4 Страницы
19 Вопросы
~6min На заполнение
Бесплатно Без банковской карты
Типы полей Дата ×3 Полное имя ×2 Множественный выбор ×2 Длинный текст ×2 Телефон Эл. почта Выпадающий список richtext choicematrix singlecheckbox Одиночный выбор Да / Нет termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Сведения о пациенте и процедуре 7 вопросов
Сведения о пациенте и процедуре
1 ФИО пациента * Полное имя
2 Дата рождения * Дата
3 Номер телефона * Телефон
4 Адрес электронной почты * Эл. почта
5 Планируемые эстетические процедуры — выберите все подходящие * Множественный выбор
6 ФИО оперирующего хирурга * Полное имя
7 Запланированная дата операции * Дата
Страница 2 Медицинский и анестезиологический анамнез 3 вопросов
Медицинский и анестезиологический анамнез
1 Планируемый вид анестезии * Выпадающий список
2 Заболевания и факторы риска анестезии — выберите все подходящие * Множественный выбор
3 Текущие лекарства, добавки и аллергии (перечислите все рецептурные препараты, витамины и растительные добавки, а также аллергии на лекарства, латекс или анестезию; если неприменимо, напишите «Нет») * Длинный текст
Страница 3 Информирование о рисках и подтверждение 4 вопросов
Подтверждение хирургических и анестезиологических рисков
1 Важная информация о рисках richtext
2 Подтвердите, что вам разъяснили каждый из следующих пунктов * choicematrix
3 Вопросы или опасения для хирурга или анестезиолога (опишите пункты, отмеченные как «У меня есть вопросы») Длинный текст
4 Я обязуюсь соблюдать все предоперационные указания. Это включает соблюдение требований к голоданию, а также отказ от никотина и прекращение приёма лекарств или добавок согласно инструкциям. Если мне будет проводиться седация или общая анестезия, я договорился(-ась) с ответственным взрослым, который отвезёт меня домой и останется со мной как минимум на 24 часа после операции. * singlecheckbox
Страница 4 Разрешение и подпись 5 вопросов
Подтверждение согласия и подпись
1 Как можно использовать ваши клинические фотографии «до и после»? * Одиночный выбор
2 Согласны ли вы на переливание крови, если оно станет медицински необходимым во время или после операции? * Да / Нет
3 Я подтверждаю, что мне исполнилось 18 лет и что предоставленная мной информация является точной и полной. Я прочитал(а) и понял(а) всю форму согласия. У меня была возможность задать вопросы, и на все мои вопросы были даны удовлетворительные ответы. Я добровольно разрешаю моему хирургу, анестезиологу и их ассистентам выполнить описанные процедуры и провести описанную анестезию. Это включает любое дополнительное лечение, признанное медицински необходимым в связи с непредвиденными обстоятельствами. Я даю согласие на утилизацию удалённых тканей или изделий в соответствии с правилами учреждения. Я понимаю, что мне не давались никакие гарантии относительно результатов. * termsandconditions
4 Подпись пациента * Подпись
5 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.

  • Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
  • Применено "Umber" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
  • Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
  • Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
  • Бесплатно в любом плане, без банковской карты

Использовать этот шаблон

Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр формы
Категория Согласие и отказ от претензий
Подкатегория Согласие на операцию
Тема Umber
Значок Про
Цена Бесплатно
Требуется программирование Нет

Соответствуйте своему бренду — выбирайте из 5 дизайнерских тем или полностью настраивайте цвета, шрифты и макет.

Изучить темы форм →

Готов к созданию
вашу форму?

Используйте этот шаблон бесплатно — банковская карта не нужна.

Просмотреть Шаблоны в Приложении