Consentimento Cirúrgico  ·  Pro

Obtenha Consentimento Assinado Antes de Toda Cirurgia Estética

Registre procedimentos estéticos, histórico anestésico e ciência dos riscos em um só formulário digital e colete a assinatura do paciente antes da cirurgia.

Umber tema
formbuilder.ai/f/cosmetic-plastic-surgery-informed-consent-anesthesia-risk-acknowledgment-form
Termo de Consentimento Informado para Cirurgia Plástica Estética e Ciência dos Riscos Anestésicos
Nome Completo do Paciente
· · ·
Data de Nascimento
· · ·
Telefone
· · ·
Enviar

Este modelo de termo de consentimento informado para cirurgia plástica estética oferece à sua clínica uma forma estruturada de documentar com o que cada paciente está concordando antes de chegar ao centro cirúrgico. Ele começa com os dados do paciente e do procedimento, incluindo data de nascimento, contato, procedimentos estéticos planejados, cirurgião responsável e data agendada da cirurgia. Em seguida, registra o histórico médico, o tipo de anestesia planejado, condições de saúde e fatores de risco relevantes, além de uma lista completa de medicamentos, suplementos e alergias a medicamentos, látex ou anestesia.

O formulário foi criado para cirurgiões plásticos, clínicas de cirurgia estética, centros cirúrgicos ambulatoriais e anestesistas que precisam de documentação pré-operatória clara e consistente. Após revisar as informações sobre riscos, os pacientes confirmam que cada risco cirúrgico e anestésico foi explicado, sinalizam os itens sobre os quais ainda têm dúvidas e descrevem essas preocupações para que sua equipe possa dar retorno antes do procedimento. Eles também concordam em seguir as orientações pré-operatórias, como jejum, interrupção de nicotina e de medicamentos ou suplementos conforme orientado, e em providenciar um adulto responsável para levá-los para casa e acompanhá-los por pelo menos 24 horas após sedação ou anestesia geral.

A seção final permite que os pacientes escolham como suas fotos clínicas de antes e depois podem ser usadas, registrem sua decisão sobre transfusão de sangue e assinem eletronicamente. O formato digital reduz a papelada, elimina a caligrafia ilegível e mantém os termos assinados organizados e fáceis de consultar. Personalize a lista de procedimentos, as declarações de risco e o texto conforme sua clínica, e peça ao seu assessor jurídico ou de compliance que revise a versão final antes do uso.

4 Páginas
19 Perguntas
~6min Para completar
Grátis Sem cartão de crédito
Tipos de campos Data ×3 Nome completo ×2 Múltipla escolha ×2 Texto longo ×2 Telefone E-mail Menu suspenso richtext choicematrix singlecheckbox Escolha única Sim / Não termsandconditions Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Paciente e do Procedimento 7 perguntas
Informações do Paciente e do Procedimento
1 Nome Completo do Paciente * Nome completo
2 Data de Nascimento * Data
3 Telefone * Telefone
4 E-mail * E-mail
5 Procedimento(s) Estético(s) Planejado(s) — selecione todos os que se aplicam * Múltipla escolha
6 Nome do Cirurgião Responsável * Nome completo
7 Data Agendada da Cirurgia * Data
Página 2 Histórico Médico e Anestésico 3 perguntas
Histórico Médico e Anestésico
1 Tipo de Anestesia Planejado * Menu suspenso
2 Condições de Saúde e Fatores de Risco Anestésico — selecione todos os que se aplicam * Múltipla escolha
3 Medicamentos Atuais, Suplementos e Alergias (liste todos os medicamentos prescritos, vitaminas e suplementos fitoterápicos, além de qualquer alergia a medicamentos, látex ou anestesia; escreva Nenhum se não se aplicar) * Texto longo
Página 3 Divulgação e Ciência dos Riscos 4 perguntas
Ciência dos Riscos Cirúrgicos e Anestésicos
1 Informações Importantes sobre Riscos richtext
2 Confirme que cada um dos itens a seguir foi explicado a você * choicematrix
3 Dúvidas ou Preocupações para seu Cirurgião ou Anestesista (descreva os itens marcados como Tenho Dúvidas) Texto longo
4 Concordo em seguir todas as orientações pré-operatórias. Isso inclui respeitar as instruções de jejum e interromper o uso de nicotina e de quaisquer medicamentos ou suplementos, conforme orientado. Se eu receber sedação ou anestesia geral, providenciei um adulto responsável para me levar para casa e permanecer comigo por pelo menos 24 horas após a cirurgia. * singlecheckbox
Página 4 Autorização e Assinatura 5 perguntas
Autorização de Consentimento e Assinatura
1 Como suas fotografias clínicas de antes e depois podem ser usadas? * Escolha única
2 Você consente em receber uma transfusão de sangue caso seja clinicamente necessária durante ou após a cirurgia? * Sim / Não
3 Confirmo que tenho pelo menos 18 anos de idade e que as informações fornecidas são precisas e completas. Li e compreendi todo este termo de consentimento. Tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas elas foram respondidas de forma satisfatória. Autorizo voluntariamente meu cirurgião, o anestesista e seus assistentes a realizar o(s) procedimento(s) e administrar a anestesia descritos. Isso inclui qualquer tratamento adicional considerado clinicamente necessário em razão de condições imprevistas. Consinto com o descarte de qualquer tecido ou dispositivo removido, de acordo com a política da instituição. Compreendo que nenhuma garantia foi dada quanto aos meus resultados. * termsandconditions
4 Assinatura do Paciente * Assinatura
5 Data da Assinatura * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Umber" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito

Usar este modelo

Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Consentimento e Isenção
Subcategoria Consentimento Cirúrgico
Tema Umber
Distintivo Pro
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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