English
Español
Português
Русский
العربية
Информированное согласие
·
Про
Информированное согласие и права клиента в психотерапии
Упростите первичный приём в терапии с профессиональной формой согласия, охватывающей детали лечения, конфиденциальность и права клиента.
Frost тема
formbuilder.ai/f/mental-health-treatment-informed-consent-client-rights-acknowledgment-form
Форма информированного согласия на лечение психического здоровья и подтверждения прав клиента
Полное имя клиента
· · ·
Дата рождения
· · ·
Адрес электронной почты
· · ·
Отправить
Форма информированного согласия на лечение психического здоровья и подтверждения прав клиента — комплексный документ для терапевтов, консультантов и психологических практик. Она собирает ключевые данные клиента, описывает характер терапевтических услуг и гарантирует полное понимание преимуществ, рисков и ограничений конфиденциальности до начала лечения.
Форма подходит для частных кабинетов, групповой терапии, консультационных центров и телемедицинских провайдеров, которым необходим юридически грамотный и этически соответствующий процесс получения согласия. Она охватывает политику отмены, исключения конфиденциальности и полный перечень прав клиента, обеспечивая взаимопонимание с первой сессии.
Используя этот цифровой шаблон, специалисты в области психического здоровья могут отказаться от бумажного документооборота, снизить административную нагрузку и создать прозрачный процесс первичного приёма. Настройте форму под политику и методы вашей практики и получайте защищённые подтверждения с отметкой времени от каждого клиента.
4
Страницы
31
Вопросы
~10min
На заполнение
Бесплатно
Без банковской карты
Типы полей
richtext ×8
singlecheckbox ×8
Полное имя ×2
Дата ×2
Телефон ×2
Короткий текст ×2
Выпадающий список ×2
Эл. почта
Адрес
Да / Нет
termsandconditions
Подпись
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблонВсе включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1
Информация о клиенте
8 вопросов
Информация о клиенте
1
Полное имя клиента
*
Полное имя
2
Дата рождения
*
Дата
3
Адрес электронной почты
*
Эл. почта
4
Номер телефона
*
Телефон
5
Домашний адрес
*
Адрес
6
Имя контактного лица для экстренной связи
*
Короткий текст
7
Телефон контактного лица для экстренной связи
*
Телефон
8
Отношение к контактному лицу для экстренной связи
*
Выпадающий список
Страница 2
Информация о лечении и информированное согласие
7 вопросов
Характер лечения и информированное согласие
Вы имеете право быть информированы о процессе терапии и принимать решения относительно своего лечения. Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый раздел перед подтверждением понимания.
1
**Описание услуг:** Ваш терапевт может использовать различные терапевтические подходы, включая, но не ограничиваясь: когнитивно-поведенческую терапию, психодинамическую терапию, вмешательства на основе осознанности и другие научно обоснованные методы. Лечение будет адаптировано к вашим индивидуальным потребностям и целям. Терапевт обсудит с вами конкретный рекомендуемый подход в ходе первых сессий.
richtext
2
**Возможные преимущества и риски:** Терапия может улучшить навыки совладания, снизить симптомы дистресса, повысить самопонимание и качество отношений. Однако терапия может также включать обсуждение сложных тем, что временно усиливает чувства грусти, тревоги или эмоционального расстройства. Конкретные результаты не гарантированы.
richtext
3
**Конфиденциальность и её ограничения:** Информация, разглашённая в ходе терапии, является конфиденциальной и защищена законом. Однако существуют правовые и этические исключения: (1) непосредственная угроза для вас или окружающих, (2) подозрение в насилии или пренебрежении в отношении ребёнка, пожилого или зависимого лица, (3) действующее судебное решение, (4) иные требования закона. Терапевт подробно обсудит эти ограничения с вами.
richtext
4
Я понимаю характер предлагаемых терапевтических услуг, включая возможные преимущества и риски.
*
singlecheckbox
5
Я понимаю ограничения конфиденциальности, описанные выше.
*
singlecheckbox
6
**Политика отмены и неявки:** Для отмены или переноса записи требуется уведомление не менее чем за 24 часа. За позднюю отмену или пропуск приёма может взиматься плата.
richtext
7
Я ознакомлен(а) и согласен(на) с политикой отмены и неявки.
*
singlecheckbox
Страница 3
Права клиента и политика кабинета
9 вопросов
Права клиента и политика кабинета
1
**Ваши права как клиента:** Вы имеете право: (1) получать уважительное, компетентное и этичное лечение, (2) задавать вопросы о диагнозе, плане лечения и прогрессе в любое время, (3) отказаться от лечения или прекратить его в любой момент без каких-либо последствий, (4) запросить направление к другому специалисту, (5) получить доступ к своим медицинским записям в соответствии с действующим законодательством, (6) быть информированным о стоимости, порядке выставления счетов и страховых процедурах, (7) подать жалобу в соответствующий лицензирующий орган при нарушении ваших прав.
richtext
2
Я подтверждаю, что был(а) проинформирован(а) о своих правах как клиента.
*
singlecheckbox
3
**Политика коммуникации и электронного общения:** Ваш терапевт может связываться с вами по телефону, электронной почте или через защищённые сообщения в целях записи и административного взаимодействия. Обратите внимание, что электронные каналы связи не являются полностью защищёнными, и полная конфиденциальность через эти методы не может быть гарантирована.
richtext
4
Предпочтительный способ связи
*
Выпадающий список
5
Вы согласны получать напоминания о приёмах по СМС или электронной почте?
*
Да / Нет
6
**Согласие на телемедицину (при необходимости):** Если услуги предоставляются в формате телемедицины, вы понимаете, что: (1) телемедицина предполагает электронное взаимодействие, (2) существуют потенциальные риски, включая технические сбои и сниженную возможность реагирования на экстренные ситуации, (3) вы вправе отозвать согласие на телемедицину в любое время.
richtext
7
Я согласен(на) на получение услуг в формате телемедицины, если применимо.
singlecheckbox
8
**Передача информации:** Ваш терапевт не будет передавать вашу информацию третьим лицам без вашего письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных законом, как описано в разделе о конфиденциальности выше.
richtext
9
Я понимаю политику в отношении передачи моей информации.
*
singlecheckbox
Страница 4
Подтверждение и подпись
7 вопросов
Итоговое подтверждение и подпись
Подписывая ниже, вы подтверждаете, что прочитали, поняли и согласились с информацией, представленной в данной форме. Вы подтверждаете, что имели возможность задать вопросы и получили на них удовлетворительные ответы.
1
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все разделы документа об информированном согласии и правах клиента.
*
singlecheckbox
2
Я добровольно даю согласие на участие в лечении психического здоровья, описанном в данном документе.
*
singlecheckbox
3
Я согласен(на) с условиями, изложенными в данной форме информированного согласия на лечение психического здоровья и подтверждения прав клиента.
*
termsandconditions
4
Имя клиента печатными буквами (или законного представителя, если применимо)
*
Полное имя
5
Отношение к клиенту (при подписании от имени несовершеннолетнего или подопечного)
Короткий текст
6
Подпись клиента (или законного представителя)
*
Подпись
7
Дата подписания
*
Дата
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
- Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
- Применено "Frost" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
- Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
- Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
- Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Больше Шаблонов
Просматривайте больше бесплатных шаблонов для каждого сценария использования.
Готов к созданию
вашу форму?
Используйте этот шаблон бесплатно — банковская карта не нужна.
Просмотреть Шаблоны в Приложении
