Produto

Tour do Produto Veja como o FormBuilder funciona Modelos Modelos de formulários prontos Casos de Uso Formulários para cada setor Segurança Proteção de dados empresarial Integrações Conecte suas ferramentas Novidades Últimas atualizações
Recursos

Criador de Formulários
Arrastar e Soltar Tipos de Campo Formulários Multipágina Lógica Condicional Incorporar Formulários

Análises
Respostas Respostas em Tempo Real Análises Notificações por Email Agendamento

Temas
Temas Marca Própria Colaboração em Equipe Log de Auditoria Importar do Google Forms

Todos os Recursos Veja todos os recursos
AI

Visão Geral de AI

Nossos recursos com IA

Cook it AI

Gere formulários a partir de texto ou arquivos

Generate

Pulse AI

Insights inteligentes sobre seus dados

Analyze
Soluções

Soluções
Criador de Formulários Crie formulários do zero Formulários com AI Gere formulários com AI Formulários Online Crie e compartilhe formulários Criador de Pesquisas Pesquisas e coleta de feedback Criador de Questionários Crie questionários e provas Agendamento de Consultas Formulários com calendário

Comparar
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Todas as Comparações →
Preços

Consentimento Informado · Pro

Formulário de Consentimento Informado e Direitos do Cliente em Saúde Mental

Simplifique o processo de admissão terapêutica com um formulário profissional de consentimento informado que abrange detalhes do tratamento, confidencialidade e direitos do cliente.

Usar Este Modelo Gratuitamente Visualizar

Frost tema

formbuilder.ai/f/mental-health-treatment-informed-consent-client-rights-acknowledgment-form

Formulário de Consentimento Informado para Tratamento de Saúde Mental e Reconhecimento de Direitos do Cliente

Nome Completo do Cliente

· · ·

Data de Nascimento

· · ·

Endereço de E-mail

· · ·

Enviar

O Formulário de Consentimento Informado para Tratamento de Saúde Mental e Reconhecimento de Direitos do Cliente é um documento completo desenvolvido para terapeutas, conselheiros e clínicas de saúde mental. Ele reúne informações essenciais do cliente, descreve a natureza dos serviços terapêuticos e garante que os clientes compreendam plenamente os benefícios, riscos e limites da confidencialidade antes do início do tratamento.

Este formulário é ideal para consultórios particulares, grupos terapêuticos, centros de aconselhamento e provedores de telessaúde que necessitam de um processo de consentimento legalmente sólido e eticamente adequado. Abrange áreas fundamentais, incluindo políticas de cancelamento e ausência, exceções de confidencialidade e uma visão completa dos direitos do cliente, garantindo alinhamento entre terapeuta e cliente desde a primeira sessão.

Ao utilizar este modelo digital, os profissionais de saúde mental podem eliminar o uso de papel, reduzir a carga administrativa e criar uma experiência de admissão transparente e baseada na confiança. Personalize o formulário conforme as políticas e abordagens terapêuticas do seu consultório e colete confirmações seguras e com registro de data e hora de cada cliente.

4 Páginas

31 Perguntas

~10min Para completar

Grátis Sem cartão de crédito

Tipos de campos richtext ×8 singlecheckbox ×8 Nome completo ×2 Data ×2 Telefone ×2 Texto curto ×2 Menu suspenso ×2 E-mail Endereço Sim / Não termsandconditions Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Cliente 8 perguntas

Informações do Cliente

1 Nome Completo do Cliente * Nome completo

2 Data de Nascimento * Data

3 Endereço de E-mail * E-mail

4 Número de Telefone * Telefone

5 Endereço Residencial * Endereço

6 Nome do Contato de Emergência * Texto curto

7 Telefone do Contato de Emergência * Telefone

8 Relação com o Contato de Emergência * Menu suspenso

Página 2 Informações sobre o Tratamento e Consentimento Informado 7 perguntas

Natureza do Tratamento e Consentimento Informado

Você tem o direito de ser informado sobre o processo terapêutico e de tomar decisões sobre seu tratamento. Leia cada seção com atenção antes de confirmar seu entendimento.

1 **Descrição dos Serviços:** Seu terapeuta pode utilizar diversas abordagens terapêuticas, incluindo, mas não se limitando a, terapia cognitivo-comportamental, terapia psicodinâmica, intervenções baseadas em mindfulness e outras modalidades baseadas em evidências. O tratamento será adaptado às suas necessidades e objetivos individuais. Seu terapeuta discutirá a abordagem específica recomendada para você durante as sessões iniciais. richtext

2 **Benefícios e Riscos Potenciais:** A terapia demonstrou oferecer benefícios como melhora nas habilidades de enfrentamento, redução dos sintomas de sofrimento, maior autoconhecimento e relacionamentos mais saudáveis. No entanto, a terapia pode envolver a discussão de temas difíceis ou desconfortáveis, o que pode aumentar temporariamente sentimentos de tristeza, ansiedade ou angústia emocional. Não há garantia de resultados específicos. richtext

3 **Confidencialidade e Seus Limites:** As informações compartilhadas na terapia são confidenciais e protegidas por lei. No entanto, existem exceções legais e éticas, incluindo: (1) perigo iminente para você ou para terceiros, (2) suspeita de abuso ou negligência de criança, idoso ou adulto dependente, (3) ordem judicial válida e (4) conforme exigido por lei. Seu terapeuta discutirá esses limites com você em mais detalhes. richtext

4 Entendo a natureza dos serviços terapêuticos oferecidos, incluindo os benefícios e riscos potenciais. * singlecheckbox

5 Entendo os limites da confidencialidade conforme descrito acima. * singlecheckbox

6 **Política de Cancelamento e Ausência:** É necessário aviso prévio de no mínimo 24 horas para cancelar ou reagendar uma consulta. Cancelamentos tardios ou consultas perdidas poderão estar sujeitos a uma taxa. richtext

7 Reconheço e concordo com a política de cancelamento e ausência. * singlecheckbox

Página 3 Direitos do Cliente e Políticas do Consultório 9 perguntas

Direitos do Cliente e Políticas do Consultório

1 **Seus Direitos como Cliente:** Você tem o direito de: (1) receber tratamento respeitoso, competente e ético, (2) fazer perguntas sobre seu diagnóstico, plano de tratamento e progresso a qualquer momento, (3) recusar ou interromper o tratamento a qualquer momento sem penalidade, (4) solicitar encaminhamento a outro profissional, (5) acessar seus registros de tratamento conforme a legislação vigente, (6) ser informado sobre honorários, práticas de faturamento e procedimentos de seguro e (7) registrar uma reclamação junto ao conselho de licenciamento competente caso acredite que seus direitos foram violados. richtext

2 Reconheço que fui informado(a) sobre meus direitos como cliente. * singlecheckbox

3 **Política de Comunicação e Comunicação Eletrônica:** Seu terapeuta pode se comunicar com você por telefone, e-mail ou mensagens seguras para fins de agendamento e administrativos. Esteja ciente de que a comunicação eletrônica não é completamente segura e a confidencialidade não pode ser totalmente garantida por esses meios. richtext

4 Meio de Comunicação Preferido * Menu suspenso

5 Você consente em receber lembretes de consulta por mensagem de texto ou e-mail? * Sim / Não

6 **Consentimento para Telessaúde (se aplicável):** Se os serviços forem prestados por meio de telessaúde, você compreende que: (1) a telessaúde envolve comunicação eletrônica, (2) existem riscos potenciais, incluindo falhas tecnológicas e capacidade reduzida de resposta a emergências, e (3) você tem o direito de retirar o consentimento para telessaúde a qualquer momento. richtext

7 Consinto em receber serviços por meio de telessaúde, se aplicável. singlecheckbox

8 **Divulgação de Informações:** Seu terapeuta não divulgará suas informações a terceiros sem o seu consentimento por escrito, exceto quando exigido por lei, conforme descrito na seção de confidencialidade acima. richtext

9 Entendo as políticas relativas à divulgação das minhas informações. * singlecheckbox

Página 4 Reconhecimento e Assinatura 7 perguntas

Reconhecimento Final e Assinatura

Ao assinar abaixo, você confirma que leu, compreendeu e concorda com as informações apresentadas neste formulário. Você reconhece que teve a oportunidade de fazer perguntas e que suas dúvidas foram respondidas de forma satisfatória.

1 Confirmo que li e compreendi todas as seções deste documento de Consentimento Informado e Direitos do Cliente. * singlecheckbox

2 Consinto voluntariamente em participar do tratamento de saúde mental conforme descrito neste documento. * singlecheckbox

3 Concordo com os termos e condições descritos neste Formulário de Consentimento Informado para Tratamento de Saúde Mental e Reconhecimento de Direitos do Cliente. * termsandconditions

4 Nome Legível do Cliente (ou Responsável Legal, se aplicável) * Nome completo

5 Relação com o Cliente (se assinar em nome de menor ou dependente) Texto curto

6 Assinatura do Cliente (ou Assinatura do Responsável Legal) * Assinatura

7 Data da Assinatura * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.