Employee Workplace Harassment & Discrimination Incident Report Form
Would you like to report anonymo
Your Full Name
· · ·
Your Email Address
· · ·
שליחה
The Employee Workplace Harassment & Discrimination Incident Report Form provides a safe, structured way for employees to document and report incidents of harassment or discrimination in the workplace. With built-in anonymity options and confidentiality assurances, it encourages employees to come forward without fear of retaliation, helping organizations take swift and fair action.
This template is ideal for HR departments, compliance officers, and business owners who want a consistent, thorough process for capturing incident details. It collects key information including the date, time, location, and type of incident, as well as details about the individuals involved and whether the behavior is part of an ongoing pattern.
By standardizing how incidents are reported, organizations can ensure thorough investigations, maintain legal compliance, and foster a culture of accountability and respect. Get started with this free template today to strengthen your workplace safety and HR processes.
4עמודים
23שאלות
~8minזמן מילוי
חינםכלול בכל התוכניות
סוגי שדות
טקסט קצר ×6
רשימה נפתחת ×3
בחירה יחידה ×2
טקסט ארוך ×2
שם מלא
אימייל
טלפון
תאריך
בחירת שעה
העלאת קובץ
כן / לא
בחירה מרובה
termsandconditions
חתימה
השאלות בתבנית
תבנית חינמית
אלה השאלות שכלולות בתבנית — אפשר להתאים כל אחת מהן לצרכים שלכם.
עמוד 1Reporter Information6 שאלות
Reporter Information
All reports are treated with the utmost confidentiality. You may choose to remain anonymous, but providing your contact details allows our team to follow up with you directly.
1
Would you like to report anonymously?
*בחירה יחידה
2
Your Full Name
שם מלא
3
Your Email Address
אימייל
4
Your Phone Number
טלפון
5
Your Department
רשימה נפתחת
6
Your Job Title
טקסט קצר
עמוד 2Incident Details6 שאלות
Incident Details
Please provide as much detail as possible about the incident. Accurate information helps ensure a thorough and fair investigation.
1
Date of Incident
*תאריך
2
Approximate Time of Incident
בחירת שעה
3
Location of Incident (e.g., office floor, meeting room, parking lot, remote/virtual)
*טקסט קצר
4
Type of Incident
*רשימה נפתחת
5
Is this an ongoing pattern of behavior?
*בחירה יחידה
6
Detailed Description of the Incident — Describe what happened, including specific actions, words, or behaviors
*טקסט ארוך
עמוד 3Involved Parties & Evidence7 שאלות
Individuals Involved
1
Name(s) of the Accused Individual(s)
*טקסט קצר
2
Department / Role of the Accused (if known)
טקסט קצר
3
Relationship of the Accused to You
*רשימה נפתחת
4
Name(s) of Any Witnesses
טקסט קצר
Supporting Evidence
If you have any documentation, screenshots, photos, emails, or other evidence related to this incident, please upload them below.
5
Upload Supporting Evidence (documents, images, screenshots, recordings)
העלאת קובץ
6
Have you reported this incident to anyone else previously (e.g., supervisor, HR, union representative)?
*כן / לא
7
If yes, who did you report it to and when?
טקסט קצר
עמוד 4Resolution & Consent4 שאלות
Desired Outcome & Acknowledgment
1
What outcome(s) are you seeking?
בחירה מרובה
2
Any Additional Comments or Information You Would Like to Share
טקסט ארוך
By submitting this form, you affirm that the information provided is truthful and accurate to the best of your knowledge. Filing a knowingly false report may result in disciplinary action. Your organization is committed to a zero-tolerance policy for harassment and discrimination and will investigate all reports promptly and confidentially.
3
I acknowledge that the information I have provided is true and accurate to the best of my knowledge, and I understand this report will be handled in accordance with company policy.
*termsandconditions
4
Your Signature (optional for anonymous reports)
חתימה
איך משתמשים בתבנית
לחצו על "השתמשו בתבנית בחינם" כדי לפתוח אותה בעורך של FormBuilder. שם תוכלו להוסיף, להסיר או לסדר מחדש שדות בגרירה ושחרור, להחליף ערכת עיצוב לעיצוב מחדש מיידי, להוסיף את הלוגו שלכם, להגדיר התראות במייל ולקבוע את הודעת ההצלחה. כשהכול מוכן, פרסמו עם קישור ייחודי והתחילו לאסוף תגובות מיד.
מבנה מוכן לשימוש — שדות מוגדרים מראש מהרגע הראשון
ערכת העיצוב "Aura" כבר מוחלת — גופנים, צבעים ופריסה מוכנים
מותאם למובייל — עובד בכל מכשיר בלי הגדרות נוספות
ניתן לעריכה מלאה בגרירה ושחרור — משנים כל דבר תוך שניות
כלול בכל התוכניות — נסו חינם למשך 7 ימים
השתמשו בתבנית
כלול בכל התוכניות. פותחים בעורך, מתאימים ומפרסמים תוך דקות.