تقرير حادث الموظف  ·  احترافي

أبلغ بسرعة عن حوادث وخز الإبر والتعرض لمسببات الأمراض الدموية

يتيح لطاقم المستشفى الإبلاغ عن وخز الإبر والتعرض لمسببات الأمراض الدموية خلال دقائق، مع جمع بيانات المتابعة بعد التعرض وسجلات إصابات الأدوات الحادة.

Neo السمة
formbuilder.ai/f/hospital-staff-needlestick-bloodborne-pathogen-exposure-incident-report-form
نموذج تقرير حوادث وخز الإبر والتعرض لمسببات الأمراض المنقولة بالدم لطاقم المستشفى
اسم الموظف
· · ·
الرقم الوظيفي / رقم البطاقة
· · ·
الفئة الوظيفية
إرسال

يوفر نموذج تقرير حوادث وخز الإبر والتعرض لمسببات الأمراض المنقولة بالدم لطاقم المستشفى طريقة واضحة ومنظمة للعاملين في الرعاية الصحية لتوثيق إصابات الأدوات الحادة وحالات التعرض للدم أو غيره من المواد التي يُحتمل أن تكون معدية. ويجمع النموذج معلومات الموظف، وتاريخ التعرض ووقته والقسم الذي حدث فيه، ونوع التعرض، وسوائل الجسم المعنية، والأداة أو الجسم المتسبب وما إذا كان مزودًا بخاصية أمان هندسية، ومعدات الوقاية الشخصية المستخدمة، إلى جانب وصف تفصيلي خطوة بخطوة لكيفية وقوع الحادثة. كما تتضمن أقسام مخصصة رقم الملف الطبي للمريض المصدر أو معرّفه وحالة العدوى المعروفة لديه، بالإضافة إلى الإجراءات الفورية المتخذة.

صُمم هذا القالب للمستشفيات والعيادات والمراكز الجراحية ومرافق الرعاية طويلة الأمد والمختبرات، حيث يتعرض الممرضون والأطباء وفنيو سحب الدم وموظفو الخدمات البيئية وغيرهم من العاملين في الخطوط الأمامية لخطر التعرض المهني. ويمكن لفرق صحة الموظفين والوقاية من العدوى والسلامة المهنية الاستفادة من كل بلاغ لتنسيق التقييم والفحوصات والعلاج بعد التعرض دون الحاجة إلى ملاحقة التفاصيل الناقصة.

ونظرًا لأن الرعاية بعد التعرض حساسة للوقت، فإن الإبلاغ السريع والكامل أمر بالغ الأهمية. يتيح النموذج الرقمي للموظفين الإبلاغ عن الحوادث فورًا من الهاتف أو الجهاز اللوحي أو محطة العمل. كما يساعد على ضمان تسجيل التفاصيل مثل نوع الأداة وعلامتها التجارية ومنطقة العمل بشكل متسق في سجل إصابات الأدوات الحادة، ويمنح فريق السلامة البيانات اللازمة لرصد الاتجاهات وتقييم أدوات أكثر أمانًا. خصّص الحقول، وأضف هوية منشأتك، ووجّه البلاغات إلى الأشخاص المعنيين لضمان توثيق كل حالة تعرض ومتابعتها على الفور.

3 الصفحات
20 الأسئلة
~7min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول قائمة منسدلة ×5 اختيار متعدد ×4 الاسم الكامل ×2 نص قصير ×2 نص طويل ×2 الهاتف التاريخ اختيار الوقت termsandconditions التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 معلومات الموظف 5 أسئلة
معلومات الموظف
1 اسم الموظف * الاسم الكامل
2 الرقم الوظيفي / رقم البطاقة * نص قصير
3 الفئة الوظيفية * قائمة منسدلة
4 أفضل رقم هاتف للتواصل * الهاتف
5 اسم المشرف * الاسم الكامل
صفحة 2 تفاصيل حادثة التعرض 9 أسئلة
تفاصيل حادثة التعرض
1 تاريخ التعرض * التاريخ
2 وقت التعرض * اختيار الوقت
3 القسم / منطقة العمل التي حدث فيها التعرض * قائمة منسدلة
4 نوع التعرض * قائمة منسدلة
5 سوائل الجسم المعنية * اختيار متعدد
6 الأداة أو الجسم المتسبب * قائمة منسدلة
7 هل كانت الأداة مزودة بخاصية أمان هندسية؟ * قائمة منسدلة
8 معدات الوقاية الشخصية (PPE) المستخدمة * اختيار متعدد
9 صِف كيف حدث التعرض (الإجراء الذي كان يُجرى، وتسلسل الأحداث، والعلامة التجارية للأداة إن كانت معروفة) * نص طويل
صفحة 3 المريض المصدر والمتابعة والإقرار 6 أسئلة
المريض المصدر والمتابعة والإقرار
1 رقم الملف الطبي للمريض المصدر أو معرّفه (إن كان معروفًا) نص قصير
2 حالة العدوى المعروفة لدى المريض المصدر * اختيار متعدد
3 الإجراءات الفورية المتخذة * اختيار متعدد
4 برأيك، كيف كان يمكن منع حدوث هذا التعرض؟ نص طويل
5 أقر بأن المعلومات الواردة في هذا التقرير دقيقة وكاملة على حد علمي. وأفهم أنها ستُحفظ بسرية وستُستخدم فقط للمتابعة الطبية بعد التعرض وحفظ سجلات إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) والوقاية من العدوى، وأنه قد تم نصحي بطلب تقييم طبي فوري. * termsandconditions
6 توقيع الموظف * التوقيع

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Neo" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة التقرير والحادث
الفئة الفرعية تقرير حادث الموظف
السمة Neo
الشارة احترافي
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق