توكيل رسمي  ·  احترافي

نموذج تفويض الرعاية الصحية والتخويل الطبي

عيّن وكيلاً صحياً موثوقاً لاتخاذ القرارات الطبية نيابةً عنك باستخدام نموذج التفويض القانوني هذا.

Volt السمة
formbuilder.ai/f/healthcare-power-of-attorney-medical-decision-making-authorization-form
تفويض الرعاية الصحية وتخويل اتخاذ القرارات الطبية
الاسم القانوني الكامل للموكّل
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
رقم الهاتف
· · ·
إرسال

يتيح نموذج تفويض الرعاية الصحية وتخويل اتخاذ القرارات الطبية للأفراد تعيين شخص موثوق به رسمياً—يُعرف بالوكيل الصحي—لاتخاذ القرارات الطبية الحيوية نيابةً عنهم عند العجز أو عدم القدرة على التعبير عن رغباتهم. يجمع النموذج جميع البيانات الأساسية للموكّل والوكيل اللازمة للصحة القانونية، بما فيها بيانات التواصل والعلاقة وتعيين وكيل بديل.

يُعدّ هذا النموذج مثالياً للبالغين الراغبين في التخطيط المسبق للطوارئ الطبية، والمرضى المسنّين، والأفراد المُقبلين على عمليات جراحية، وكل من يريد ضمان احترام تفضيلاته الصحية. كما يمكن للمتخصصين القانونيين ومقدمي الرعاية الصحية ومخططي التركات استخدامه لتبسيط عملية التوثيق لعملائهم.

باستخدام هذا النموذج الرقمي الجاهز، تُزيل الغموض وتضمن التقاط جميع الحقول المطلوبة بدقة وأمان. خصّصه وفق متطلبات اختصاصك القضائي، واجمع التوقيعات الإلكترونية، واحفظ الردود بأمان—لمنح المرضى وعائلاتهم راحة البال في أصعب الأوقات.

4 الصفحات
27 الأسئلة
~9min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول الاسم الكامل ×3 الهاتف ×3 اختيار واحد ×3 singlecheckbox ×3 التاريخ ×2 البريد الإلكتروني ×2 العنوان ×2 نص قصير ×2 number اختيار متعدد نص طويل daterange termsandconditions التوقيع رفع ملف

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 معلومات الموكّل 7 أسئلة
القسم الأول: معلومات الموكّل (المريض)
يرجى تقديم بياناتك القانونية الكاملة بوصفك الشخص الممنوح صلاحية اتخاذ القرارات الطبية. يجب استكمال جميع الحقول المطلوبة لكي يكون هذا المستند صحيحاً من الناحية القانونية.
1 الاسم القانوني الكامل للموكّل * الاسم الكامل
2 تاريخ الميلاد * التاريخ
3 رقم الهاتف * الهاتف
4 البريد الإلكتروني * البريد الإلكتروني
5 عنوان السكن الحالي * العنوان
6 رقم الضمان الاجتماعي (آخر 4 أرقام) number
7 الوضع الذهني الحالي * اختيار واحد
صفحة 2 الوكيل الصحي المعيّن 8 أسئلة
القسم الثاني: الوكيل الصحي المعيّن
حدّد الشخص الذي تخوّله باتخاذ القرارات الطبية نيابةً عنك إذا أصبحت غير قادر على ذلك بنفسك.
1 الاسم القانوني الكامل للوكيل الأساسي * الاسم الكامل
2 رقم هاتف الوكيل الأساسي * الهاتف
3 البريد الإلكتروني للوكيل الأساسي * البريد الإلكتروني
4 عنوان سكن الوكيل الأساسي * العنوان
5 صلة القرابة بالموكّل * نص قصير
الوكيل الصحي البديل (اختياري)
6 الاسم القانوني الكامل للوكيل البديل الاسم الكامل
7 رقم هاتف الوكيل البديل الهاتف
8 صلة قرابة الوكيل البديل بالموكّل نص قصير
صفحة 3 نطاق الصلاحيات والتوجيهات الطبية 5 أسئلة
القسم الثالث: الصلاحيات الممنوحة والتفضيلات الطبية
حدّد نطاق الصلاحيات الممنوحة لوكيلك الصحي وأشر إلى تفضيلاتك في ما يخص الحالات الطبية المحددة.
1 الصلاحيات الممنوحة للوكيل الصحي * اختيار متعدد
2 تفضيلات العلاج المُطيل للحياة * اختيار واحد
3 تفضيلات إدارة الألم * اختيار واحد
4 توجيهات طبية إضافية أو تعليمات خاصة نص طويل
5 المدة الزمنية لسريان هذا التفويض * daterange
صفحة 4 الإقرار القانوني والتوقيعات 7 أسئلة
القسم الرابع: الإقرار القانوني والتنفيذ
يجب استكمال هذا القسم لإتمام تفويض الرعاية الصحية. بالتوقيع أدناه، تُقرّ بأنك تُنفّذ هذه الوثيقة طوعاً وأنت بكامل قواك العقلية، وأنك تدرك الصلاحيات الممنوحة بموجبها.
1 أُقرّ بأنني أبلغت من العمر 18 عاماً على الأقل وأنني مؤهل قانونياً لتنفيذ هذه الوثيقة. * singlecheckbox
2 أفهم أن هذا التفويض يظل سارياً حتى أقوم بإلغائه كتابياً أو حتى تاريخ الانتهاء المحدد، أيهما يأتي أولاً. * singlecheckbox
3 أفهم أن بإمكاني إلغاء تفويض الرعاية الصحية هذا في أي وقت طالما كنت بكامل قواي العقلية. * singlecheckbox
4 لقد قرأت شروط تفويض الرعاية الصحية وتخويل اتخاذ القرارات الطبية وفهمتها وأوافق عليها. وأُقرّ بأن هذه الوثيقة تمنح صلاحيات واسعة للوكيل أو الوكلاء المعيّنين فيما يتعلق بقراراتي الصحية. * termsandconditions
5 توقيع الموكّل * التوقيع
6 تاريخ التوقيع * التاريخ
7 تحميل وثائق التوثيق الرسمي أو شهادة الشهود (إن وجدت) رفع ملف

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Volt" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة القانونية والامتثال
الفئة الفرعية توكيل رسمي
السمة Volt
الشارة احترافي
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق