Доверенность на медицинское представительство и форма авторизации принятия медицинских решений
Полное юридическое имя доверител
· · ·
Дата рождения
· · ·
Номер телефона
· · ·
Отправить
Форма доверенности на медицинское представительство и авторизации принятия медицинских решений позволяет физическим лицам официально назначить доверенное лицо — медицинского представителя — для принятия важных медицинских решений от их имени в случае недееспособности или невозможности выразить свою волю. Форма содержит все необходимые сведения о доверителе и представителе, включая контактные данные, характер отношений и сведения о запасном представителе.
Этот шаблон идеально подходит для взрослых, планирующих действия на случай медицинской чрезвычайной ситуации, пожилых пациентов, лиц, готовящихся к операции, и всех, кто хочет обеспечить соблюдение своих медицинских предпочтений. Юристы, медицинские работники и специалисты по наследственному планированию также могут использовать эту форму для упрощения документооборота с клиентами.
Используя этот готовый цифровой шаблон, вы исключаете неточности и гарантируете точное и безопасное заполнение всех обязательных полей. Адаптируйте его под требования вашей юрисдикции, собирайте электронные подписи и надёжно храните ответы — обеспечивая пациентам и их семьям спокойствие в самые важные моменты.
4Страницы
27Вопросы
~9minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Полное имя ×3
Телефон ×3
Одиночный выбор ×3
singlecheckbox ×3
Дата ×2
Эл. почта ×2
Адрес ×2
Короткий текст ×2
number
Множественный выбор
Длинный текст
daterange
termsandconditions
Подпись
Загрузка файла
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Информация о доверителе7 вопросов
Раздел 1: Информация о доверителе (пациенте)
Укажите ваши полные юридические данные как лица, передающего полномочия по принятию медицинских решений. Все обязательные поля должны быть заполнены для юридической силы данного документа.
1
Полное юридическое имя доверителя
*Полное имя
2
Дата рождения
*Дата
3
Номер телефона
*Телефон
4
Адрес электронной почты
*Эл. почта
5
Текущий адрес проживания
*Адрес
6
Номер социального страхования (последние 4 цифры)
number
7
Текущий статус психической дееспособности
*Одиночный выбор
Укажите лицо, которому вы поручаете принимать медицинские решения от вашего имени в случае, если вы утратите такую способность.
1
Полное юридическое имя основного представителя
*Полное имя
2
Номер телефона основного представителя
*Телефон
3
Адрес электронной почты основного представителя
*Эл. почта
4
Адрес проживания основного представителя
*Адрес
5
Отношение к доверителю
*Короткий текст
Запасной медицинский представитель (необязательно)
6
Полное юридическое имя запасного представителя
Полное имя
7
Номер телефона запасного представителя
Телефон
8
Отношение запасного представителя к доверителю
Короткий текст
Страница 3Объём полномочий и медицинские директивы5 вопросов
Раздел 3: Предоставляемые полномочия и медицинские предпочтения
Укажите объём полномочий, передаваемых вашему медицинскому представителю, а также ваши предпочтения в отношении конкретных медицинских ситуаций.
1
Полномочия, предоставляемые медицинскому представителю
*Множественный выбор
2
Предпочтения в отношении жизнеобеспечивающего лечения
*Одиночный выбор
3
Предпочтения в отношении обезболивания
*Одиночный выбор
4
Дополнительные медицинские директивы или особые указания
Длинный текст
5
Срок действия настоящей доверенности
*daterange
Страница 4Юридическое подтверждение и подписи7 вопросов
Раздел 4: Юридическое подтверждение и исполнение
Этот раздел должен быть заполнен для завершения оформления доверенности на медицинское представительство. Подписывая ниже, вы подтверждаете, что подписываете документ добровольно, находитесь в здравом уме и понимаете передаваемые полномочия.
1
Я подтверждаю, что мне исполнилось не менее 18 лет и я юридически дееспособен(на) для подписания данного документа.
*singlecheckbox
2
Я понимаю, что настоящая доверенность остаётся в силе до её письменной отмены мной или до указанной даты окончания — в зависимости от того, что наступит раньше.
*singlecheckbox
3
Я понимаю, что могу отозвать настоящую доверенность в любое время, пока сохраняю психическую дееспособность.
*singlecheckbox
4
Я прочитал(а), понимаю и принимаю условия настоящей доверенности на медицинское представительство и авторизации принятия медицинских решений. Я осознаю, что данный документ наделяет моего назначенного представителя(ей) значительными полномочиями в отношении моих медицинских решений.
*termsandconditions
5
Подпись доверителя
*Подпись
6
Дата подписания
*Дата
7
Загрузите документы о нотариальном заверении или свидетельские показания (если применимо)
Загрузка файла
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Volt" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
