Formulário de Procuração de Saúde e Autorização para Tomada de Decisões Médicas
Nome Legal Completo do Outorgant
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Data de Nascimento
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Número de Telefone
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Enviar
O Formulário de Procuração de Saúde e Autorização para Tomada de Decisões Médicas permite que indivíduos designem formalmente uma pessoa de confiança — conhecida como procurador de saúde — para tomar decisões médicas críticas em seu nome, caso fiquem incapacitados ou impossibilitados de expressar sua vontade. O formulário reúne todas as informações essenciais do outorgante e do procurador exigidas para validade legal, incluindo dados de contato, vínculo e designação de procurador substituto.
Este modelo é ideal para adultos que se planejam para emergências médicas, pacientes idosos, pessoas que vão passar por cirurgias ou qualquer pessoa que queira garantir que suas preferências de saúde sejam respeitadas. Profissionais jurídicos, prestadores de serviços de saúde e planejadores de sucessão também podem usar este formulário para agilizar a documentação de seus clientes.
Ao usar este modelo digital pronto para uso, você elimina incertezas e garante que todos os campos obrigatórios sejam preenchidos com precisão e segurança. Personalize-o conforme as exigências da sua jurisdição, colete assinaturas eletrônicas e armazene os envios com segurança — proporcionando tranquilidade a pacientes e familiares quando mais precisam.
4Páginas
27Perguntas
~9minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
Nome completo ×3
Telefone ×3
Escolha única ×3
singlecheckbox ×3
Data ×2
E-mail ×2
Endereço ×2
Texto curto ×2
number
Múltipla escolha
Texto longo
daterange
termsandconditions
Assinatura
Upload de arquivo
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Informações do Outorgante7 perguntas
Seção 1: Informações do Outorgante (Paciente)
Forneça seus dados legais completos como indivíduo que concede autoridade para tomada de decisões de saúde. Todos os campos marcados como obrigatórios devem ser preenchidos para que este documento tenha validade legal.
1
Nome Legal Completo do Outorgante
*Nome completo
2
Data de Nascimento
*Data
3
Número de Telefone
*Telefone
4
Endereço de E-mail
*E-mail
5
Endereço Residencial Atual
*Endereço
6
CPF (Últimos 4 Dígitos)
number
7
Estado Atual de Capacidade Mental
*Escolha única
Página 2Procurador de Saúde Designado8 perguntas
Seção 2: Procurador de Saúde Nomeado
Identifique a pessoa que você está autorizando a tomar decisões médicas em seu nome, caso você se torne incapaz de fazê-lo.
1
Nome Legal Completo do Procurador Principal
*Nome completo
2
Telefone do Procurador Principal
*Telefone
3
E-mail do Procurador Principal
*E-mail
4
Endereço Residencial do Procurador Principal
*Endereço
5
Grau de Parentesco ou Relação com o Outorgante
*Texto curto
Procurador de Saúde Substituto (Opcional)
6
Nome Legal Completo do Procurador Substituto
Nome completo
7
Telefone do Procurador Substituto
Telefone
8
Grau de Parentesco ou Relação do Procurador Substituto com o Outorgante
Texto curto
Página 3Escopo de Autoridade e Diretrizes Médicas5 perguntas
Seção 3: Poderes Concedidos e Preferências Médicas
Especifique o escopo de autoridade concedido ao seu procurador de saúde e indique suas preferências em relação a situações médicas específicas.
1
Poderes Concedidos ao Procurador de Saúde
*Múltipla escolha
2
Preferência quanto a Tratamentos de Suporte de Vida
*Escolha única
3
Preferência quanto ao Controle da Dor
*Escolha única
4
Diretrizes Médicas Adicionais ou Instruções Especiais
Texto longo
5
Período de Vigência desta Autorização
*daterange
Página 4Reconhecimento Legal e Assinaturas7 perguntas
Seção 4: Reconhecimento Legal e Formalização
Esta seção deve ser preenchida para concluir a Procuração de Saúde. Ao assinar abaixo, você confirma que está executando este documento voluntariamente, que está em pleno gozo de suas faculdades mentais e que compreende os poderes que estão sendo concedidos.
1
Confirmo que tenho pelo menos 18 anos de idade e sou legalmente capaz de formalizar este documento.
*singlecheckbox
2
Compreendo que esta autorização permanecerá em vigor até que eu a revogue por escrito ou até a data de término especificada, o que ocorrer primeiro.
*singlecheckbox
3
Compreendo que posso revogar esta Procuração de Saúde a qualquer momento enquanto estiver mentalmente capaz para fazê-lo.
*singlecheckbox
4
Li, compreendi e concordo com os termos desta Procuração de Saúde e Autorização para Tomada de Decisões Médicas. Reconheço que este documento concede autoridade significativa ao(s) meu(s) procurador(es) designado(s) quanto às minhas decisões de saúde.
*termsandconditions
5
Assinatura do Outorgante
*Assinatura
6
Data da Assinatura
*Data
7
Enviar Documentos de Reconhecimento em Cartório ou Atestado de Testemunhas (se aplicável)
Upload de arquivo
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Volt" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.
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