Собирайте подписанные согласия на лечение каналов онлайн

Подробная форма согласия на лечение корневых каналов: описание процедуры, рисков и альтернатив, подтверждения пациента и электронная подпись.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Obsidian тема

formbuilder.ai/f/root-canal-therapy-endodontic-treatment-informed-consent-form

Форма информированного согласия на лечение корневых каналов и эндодонтическое лечение

ФИО пациента

· · ·

Дата рождения

· · ·

Номер телефона

· · ·

Отправить

Эта форма информированного согласия на лечение корневых каналов и эндодонтическое лечение даёт стоматологическим клиникам понятный и структурированный способ оформить согласие пациента до начала эндодонтической помощи. Она собирает данные пациента, номер(а) зубов для лечения, планируемую процедуру, имя лечащего стоматолога или эндодонтиста, план анестезии или седации и сведения об аллергии на лекарства, анестетики или латекс. Встроенное объяснение простым языком знакомит пациентов с тем, как проходит лечение каналов, его преимуществами, возможными рисками и осложнениями, альтернативами и важными правилами ухода, включая необходимость своевременной постоянной коронки или пломбы.

Шаблон предназначен для стоматологов общей практики, эндодонтистов, стоматологических клиник и сетей, которые хотят заменить бумажные пакеты согласий единым цифровым процессом. Пациенты подтверждают своё понимание отдельными пунктами о цели лечения, рисках, альтернативах, обязанностях после процедуры и полном раскрытии медицинского анамнеза. Раздел подтверждения фиксирует, кто подписывает форму, и содержит поле для родителя, опекуна или представителя, подписывающего от имени пациента.

Онлайн-форма согласия помогает вашей команде экономить время приёма, сократить количество недостающих документов и хранить надёжную запись информированного согласия каждого пациента. Пациенты могут спокойно изучить информацию до визита, что способствует более осмысленным вопросам и меньшему числу неожиданностей в день лечения. Настройте формулировки, добавьте фирменный стиль клиники, измените варианты процедур и анестезии и отправляйте форму по ссылке, электронной почте или через планшет в клинике, чтобы оформление согласия было быстрым, полным и удобным.

3 Страницы

20 Вопросы

~7min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей singlecheckbox ×5 Полное имя ×3 Дата ×2 Выпадающий список ×2 Телефон Эл. почта Короткий текст Длинный текст richtext Одиночный выбор termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Сведения о пациенте и лечении 9 вопросов

Сведения о пациенте и лечении

1 ФИО пациента * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Номер телефона * Телефон

4 Адрес электронной почты Эл. почта

5 Номер(а) зуба(ов), подлежащих лечению * Короткий текст

6 Планируемая эндодонтическая процедура * Выпадающий список

7 Лечащий стоматолог / эндодонтист * Полное имя

8 Планируемая анестезия / седация * Выпадающий список

9 Известная аллергия на лекарства, анестетики или латекс (укажите «Нет», если её нет) * Длинный текст

Страница 2 Информация о лечении и подтверждения 6 вопросов

Что нужно знать о лечении корневых каналов

1 Что такое лечение корневых каналов? Эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) рекомендуется, когда пульпа воспаляется, инфицируется или погибает. Пульпа — это мягкая ткань внутри зуба, содержащая нервы и кровеносные сосуды. Распространённые причины — глубокий кариес, трещина, травма или многократные стоматологические вмешательства. После обезболивания местной анестезией врач делает небольшое отверстие в зубе и удаляет повреждённую пульпу. Затем врач очищает, формирует и дезинфицирует корневые каналы, после чего пломбирует и герметизирует их. Лечение может потребовать более одного визита; рентгеновские снимки делаются до, во время и после процедуры. Преимущества: устранение боли и инфекции с сохранением собственного зуба. Возможные риски и осложнения: боль, чувствительность или отёк после процедуры; обострение инфекции; болезненность челюсти; отлом инструмента в канале; перфорация корня; кальцифицированные или искривлённые каналы, которые невозможно полностью пролечить; перелом зуба или корня; повреждение существующих коронок, пломб или мостовидных протезов; временное или, в редких случаях, постоянное онемение губы, подбородка или языка; реакции на анестетики или назначенные препараты. Хотя большинство процедур лечения корневых каналов проходят успешно, некоторым зубам впоследствии может потребоваться повторное лечение, эндодонтическая хирургия (резекция верхушки корня) или удаление. Альтернативы: удаление зуба (с возможным последующим восполнением имплантатом, мостовидным или частичным съёмным протезом), отсрочка лечения с наблюдением за зубом или отказ от лечения. Отсрочка лечения или отказ от него могут привести к усилению боли, распространению инфекции, потере костной ткани и утрате зуба. После лечения: устанавливается временная пломба. Зубу как можно скорее потребуется постоянная реставрация (часто коронка), чтобы защитить его от перелома и повторного инфицирования. Если используется пероральная или внутривенная седация, вас должен отвезти домой ответственный взрослый, и вам нельзя садиться за руль или работать с техникой как минимум 24 часа. richtext

2 Я понимаю характер и цель предлагаемого эндодонтического лечения, а также то, что оно направлено на устранение боли и инфекции и сохранение моего собственного зуба. * singlecheckbox

3 Я понимаю возможные риски и осложнения, описанные выше, а также то, что успешный результат не может быть гарантирован. Я понимаю, что может потребоваться дополнительное лечение, например повторное лечение, эндодонтическая хирургия или удаление зуба. * singlecheckbox

4 Я понимаю альтернативы лечению корневых каналов, включая удаление зуба или отказ от лечения, а также риски отсрочки рекомендованного лечения или отказа от него. * singlecheckbox

5 Я понимаю, что после лечения моему зубу необходима своевременная постоянная реставрация (например, коронка или пломба) для снижения риска перелома и повторного инфицирования. Я обязуюсь соблюдать все рекомендации после процедуры и посещать назначенные контрольные визиты. * singlecheckbox

6 Я сообщил(а) полные сведения о состоянии здоровья, принимаемых лекарствах, аллергиях и беременности (если применимо) и обязуюсь уведомить клинику о любых изменениях до начала лечения. * singlecheckbox

Страница 3 Согласие и подпись 5 вопросов

Подтверждение согласия и подпись

1 Кто подписывает эту форму согласия? * Одиночный выбор

2 ФИО родителя, опекуна или представителя (если подписывает от имени пациента) Полное имя

3 Я прочитал(а) и понимаю эту форму информированного согласия, у меня была возможность задать вопросы, и на все из них я получил(а) исчерпывающие ответы. Я добровольно разрешаю лечащему стоматологу/эндодонтисту и его персоналу провести запланированное эндодонтическое лечение указанного зуба или зубов. Это включает проведение местной анестезии, седации (если она запланирована) и любых рентгеновских снимков, необходимых для диагностики и лечения. Я понимаю, что могу отозвать своё согласие до начала лечения и что несу финансовую ответственность за любые расходы, не покрываемые моей страховкой. * termsandconditions

4 Подпись пациента или законного опекуна/представителя * Подпись

5 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.