Экстренный отчет  ·  Про

Фиксируйте каждый шаг реагирования на остановку сердца

Фиксируйте случаи остановки сердца в спортзале: время СЛР, применения АНД и прибытия СМП, сертификаты участников, исход и данные событий АНД.

Volt тема
formbuilder.ai/f/fitness-center-member-cardiac-arrest-aed-emergency-response-report-form
Отчёт об остановке сердца у посетителя фитнес-центра и экстренном применении АНД
Дата инцидента
· · ·
Приблизительное время потери соз
· · ·
Место на территории объекта
Отправить

Форма отчёта об остановке сердца у посетителя фитнес-центра и экстренном применении АНД помогает персоналу чётко задокументировать одно из самых серьёзных событий, с которыми может столкнуться объект. В ней фиксируются ключевые сведения: дата, приблизительное время потери сознания, место на территории объекта, имя и статус пострадавшего, чем он занимался в момент происшествия и были ли очевидцы. Отдельный раздел позволяет точно указать время вызова экстренных служб, начала СЛР, наложения электродов АНД и прибытия СМП. Также записываются количество разрядов, использованный АНД (место размещения и серийный номер), а также имя, роль и статус сертификации СЛР/АНД каждого участника.

Шаблон предназначен для владельцев спортзалов, управляющих фитнес-центрами, операторов фитнес-клубов, спортивно-оздоровительных центров, корпоративных wellness-объектов и специалистов по безопасности, которым нужна надёжная документация после инцидента. Сотрудники могут указать состояние пострадавшего и статус транспортировки при передаче СМП и подробно описать события от потери сознания до передачи. Также можно загрузить подтверждающие файлы: данные АНД, показания свидетелей и фотографии.

Единый цифровой отчёт помогает составить точную хронологию, пока подробности ещё свежи в памяти. Он упрощает страховые проверки и оценку ответственности, а также обмен информацией со скорой помощью и руководством. Анализ заполненных отчётов помогает выявить недостатки во времени реагирования, размещении АНД и сертификации персонала. Это позволяет усовершенствовать план действий в чрезвычайных ситуациях и лучше защитить клиентов. Настройте поля под протоколы своего объекта и начните собирать полные и упорядоченные отчёты уже сегодня.

3 Страницы
21 Вопросы
~7min На заполнение
Бесплатно Входит в каждый тариф
Типы полей Выбор времени ×5 Выпадающий список ×3 Полное имя ×2 Одиночный выбор ×2 Длинный текст ×2 Дата number Короткий текст Загрузка файла Множественный выбор termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Сведения об инциденте и пострадавшем 7 вопросов
Сведения об инциденте и пострадавшем
1 Дата инцидента * Дата
2 Приблизительное время потери сознания * Выбор времени
3 Место на территории объекта * Выпадающий список
4 ФИО пострадавшего * Полное имя
5 Статус пострадавшего * Одиночный выбор
6 Деятельность в момент потери сознания * Выпадающий список
7 Были ли очевидцы потери сознания? * Одиночный выбор
Страница 2 СЛР, применение АНД и действия СМП 7 вопросов
СЛР, применение АНД и действия СМП
1 Время вызова экстренных служб (911 / СМП) * Выбор времени
2 Время начала СЛР * Выбор времени
3 Время наложения электродов АНД Выбор времени
4 Время прибытия бригады СМП * Выбор времени
5 Количество разрядов АНД (укажите 0, если не было) * number
6 Использованный АНД (место размещения и серийный номер) * Короткий текст
7 Участники оказания помощи (имена, роли и наличие сертификата СЛР/АНД) * Длинный текст
Страница 3 Исход, последующие действия и подтверждение 7 вопросов
Исход, последующие действия и подтверждение
1 Состояние пострадавшего и транспортировка при передаче СМП * Выпадающий список
2 Подробное описание инцидента (последовательность событий от потери сознания до передачи СМП) * Длинный текст
3 Подтверждающие документы (данные АНД, показания свидетелей, фото) Загрузка файла
4 Выполненные действия после инцидента * Множественный выбор
5 Отчёт составил * Полное имя
6 Я подтверждаю, что информация в настоящем отчёте, насколько мне известно, точна и полна, и понимаю, что это конфиденциальный документ, используемый для анализа инцидентов, контроля программы АНД, а также в юридических или страховых целях. * termsandconditions
7 Подпись составителя отчёта * Подпись

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.

  • Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
  • Применено "Volt" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
  • Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
  • Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
  • Входит в каждый тариф — попробуйте бесплатно в течение 7 дней

Использовать этот шаблон

Входит в каждый тариф. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за несколько минут.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр формы
Категория Отчеты и инциденты
Подкатегория Экстренный отчет
Тема Volt
Значок Про
Цена Бесплатно
Требуется программирование Нет

Соответствуйте своему бренду — выбирайте из 5 дизайнерских тем или полностью настраивайте цвета, шрифты и макет.

Изучить темы форм →

Готов к созданию
вашу форму?

Используйте этот шаблон с 7-дневным бесплатным периодом.

Просмотреть Шаблоны в Приложении