Отчет об инциденте безопасности · Популярный

Корпоративная форма отчёта о производственном инциденте

Быстро фиксируйте инциденты на рабочем месте: данные заявителя, тип и серьёзность происшествия, сведения о свидетелях и сопутствующих факторах.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Cloud тема

formbuilder.ai/f/corporate-workplace-safety-incident-report-form

Ваше полное имя

· · ·

Ваш адрес электронной почты

· · ·

Ваш номер телефона

· · ·

Отправить

Корпоративная форма отчёта о производственном инциденте — это комплексный инструмент для точной документации происшествий в момент их возникновения. Она собирает ключевые данные: информацию о заявителе, дату и время, точное место, тип и уровень серьёзности инцидента, а также подробное описание произошедшего, чтобы ничего не осталось незамеченным.

Форма подходит для HR-менеджеров, специалистов по охране труда, руководителей отделов и линейных менеджеров в любой корпоративной среде. Фиксируя факторы среды, состояние оборудования и контактные данные свидетелей, она даёт полную картину инцидента для анализа первопричин и планирования корректирующих мер.

Стандартизированная форма отчёта помогает компаниям соблюдать нормативные требования, снижать юридические риски и формировать культуру проактивной безопасности. Воспользуйтесь бесплатным шаблоном уже сегодня и оптимизируйте процесс отчётности по охране труда во всех подразделениях.

4 Страницы

31 Вопросы

~10min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Короткий текст ×6 Выпадающий список ×4 Длинный текст ×4 Одиночный выбор ×3 Полное имя ×2 Дата ×2 Да / Нет ×2 Эл. почта Телефон Выбор времени Приоритетный выбор Множественный выбор Загрузка файла termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Заявитель и общие сведения об инциденте 10 вопросов

Информация о заявителе

1 Ваше полное имя * Полное имя

2 Ваш адрес электронной почты * Эл. почта

3 Ваш номер телефона * Телефон

4 Ваш отдел * Выпадающий список

5 Ваша должность / позиция * Короткий текст

Общие сведения об инциденте

6 Дата инцидента * Дата

7 Время инцидента * Выбор времени

8 Точное место инцидента (здание, этаж, зона) * Короткий текст

9 Тип инцидента * Выпадающий список

10 Уровень серьёзности инцидента * Приоритетный выбор

Страница 2 Подробности инцидента 7 вопросов

Описание инцидента и обстоятельства

1 Подробное описание произошедшего (включая последовательность событий, предшествовавших инциденту) * Длинный текст

2 Какую задачу выполнял сотрудник в момент инцидента? * Длинный текст

3 Были ли свидетели? * Да / Нет

4 Имя (имена) свидетелей и контактная информация (при наличии) Короткий текст

Факторы среды и оборудования

5 Сопутствующие факторы (выберите все применимые) * Множественный выбор

6 Задействованное оборудование или механизмы (при наличии) Короткий текст

7 Использовались ли средства индивидуальной защиты (СИЗ)? * Одиночный выбор

Страница 3 Травмы и медицинская помощь 7 вопросов

Сведения о травме и медицинской помощи

1 Привёл ли инцидент к травме? * Да / Нет

2 Вид травмы (при наличии) Выпадающий список

3 Пострадавшие части тела Короткий текст

4 Оказанная медицинская помощь * Выпадающий список

5 Имя лица, оказавшего первую помощь, или медицинского специалиста (при наличии) Короткий текст

6 Пропустил ли пострадавший рабочие дни или нуждался в лёгком труде? Одиночный выбор

7 Загрузите фотографии, схемы или подтверждающие документы Загрузка файла

Страница 4 Корректирующие меры и подтверждение 7 вопросов

Немедленные действия и корректирующие меры

1 Меры, принятые сразу после инцидента * Длинный текст

2 Рекомендуемые корректирующие или превентивные меры для предотвращения повторения * Длинный текст

3 Зона / Оборудование были заблокированы или изолированы? * Одиночный выбор

Проверка руководителем

4 Имя руководителя / менеджера * Полное имя

5 Дата подачи отчёта * Дата

6 Я подтверждаю, что сведения, указанные в данном отчёте, являются точными и полными по моему наилучшему разумению. Я понимаю, что фальсификация данных отчёта является нарушением политики компании. * termsandconditions

7 Подпись заявителя * Подпись

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.