Форма заявления о подтверждении ущерба имуществу домовладельца
Страхователь / ФИО застрахованно
· · ·
Адрес электронной почты
· · ·
Номер телефона
· · ·
Отправить
Форма заявления о подтверждении ущерба имуществу домовладельца — это структурированный документ, позволяющий страхователям официально сообщить о повреждении имущества в страховую компанию. Она охватывает все ключевые сведения: данные заявителя, информацию о полисе, номера претензий и подробные данные о страховом случае, необходимые для оперативной обработки.
Шаблон подходит для домовладельцев, управляющих недвижимостью и страховых специалистов, работающих с претензиями по ущербу жилой недвижимости в результате пожара, кражи, затопления, шторма и других застрахованных событий. Сбор данных о дате и времени ущерба, его виде, описании повреждений и ссылок на отчёты позволяет не упустить ни одной детали в процессе урегулирования.
Стандартизированная форма подтверждения убытков сокращает переписку между заявителями и страховщиками, ускоряет урегулирование претензий и обеспечивает соответствие требованиям полиса. Настройте этот бесплатный шаблон под фирменный стиль вашей организации и конкретные виды покрытия, а затем поделитесь им онлайн для быстрой и точной подачи заявлений.
4Страницы
31Вопросы
~10minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Короткий текст ×6
currency ×4
Загрузка файла ×3
Полное имя ×2
Адрес ×2
Дата ×2
Длинный текст ×2
Да / Нет ×2
Эл. почта
Телефон
daterange
Выбор времени
Выпадающий список
Вычисление
termsandconditions
Подпись
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Информация о заявителе и полисе9 вопросов
Информация о заявителе и полисе
1
Страхователь / ФИО застрахованного
*Полное имя
2
Адрес электронной почты
*Эл. почта
3
Номер телефона
*Телефон
4
Адрес застрахованного имущества
*Адрес
5
Почтовый адрес (если отличается от адреса застрахованного имущества)
Короткий текст
6
Название страховой компании
*Короткий текст
7
Номер полиса
*Короткий текст
8
Номер претензии
*Короткий текст
9
Срок действия полиса (дата начала – дата окончания)
*daterange
Страница 2Сведения о страховом случае10 вопросов
Сведения о страховом случае
1
Дата наступления ущерба
*Дата
2
Приблизительное время наступления ущерба
Выбор времени
3
Место наступления ущерба (если отличается от адреса застрахованного имущества)
Адрес
4
Вид ущерба
*Выпадающий список
5
Если выбрано «Другое», уточните
Короткий текст
6
Подробное описание обстоятельств наступления ущерба
*Длинный текст
7
Описание повреждённого имущества и степени ущерба
*Длинный текст
8
Был ли подан отчёт в полицию или пожарную службу?
*Да / Нет
9
Номер отчёта (если применимо)
Короткий текст
10
Проводились ли аварийные или временные ремонтные работы?
*Да / Нет
Страница 3Заявленные суммы и подтверждающие документы8 вопросов
Заявленные суммы ущерба
1
Общая сумма претензии за ущерб зданию / конструкции
*currency
2
Общая сумма претензии за личное имущество / содержимое
*currency
3
Общая сумма претензии за дополнительные расходы на проживание (ALE)
currency
4
Общая сумма претензии по прочим застрахованным убыткам
currency
5
Итоговая сумма претензии
*Вычисление
Подтверждающие документы
Пожалуйста, загрузите подтверждающие документы: сметы на ремонт, счета подрядчиков, квитанции, фотографии повреждений, описи имущества, отчёты полиции/пожарной службы или иные соответствующие материалы.
6
Загрузите сметы на ремонт или предложения подрядчиков
Загрузка файла
7
Загрузите фотографии / видео повреждений
Загрузка файла
8
Загрузите квитанции, описи имущества или иные подтверждающие документы
Загрузка файла
Страница 4Заявление под присягой и подпись4 вопросов
Заявление под присягой и удостоверение
Настоящим я удостоверяю и клянусь под страхом ответственности за дачу ложных показаний, что изложенные сведения и заявленные суммы являются истинными, точными и полными в соответствии с моими знаниями и убеждениями. Я понимаю, что любое ложное, вводящее в заблуждение или мошенническое заявление может повлечь отказ в выплате и уголовное преследование в соответствии с действующим законодательством.
1
Я ознакомился(-лась) с приведённым выше заявлением под присягой и согласен(-на) с ним, а также удостоверяю, что все сведения в данной форме подтверждения убытков являются достоверными и правильными.
*termsandconditions
2
ФИО страхователя / заявителя (печатными буквами)
*Полное имя
3
Подпись страхователя / заявителя
*Подпись
4
Дата подписания
*Дата
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Neo" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
