Фиксируйте данные сотрудника, сведения об инциденте и разрешение на лечение по страхованию от несчастных случаев для строительных объектов быстро и точно.
Форма заявления о производственной травме и разрешения на медицинское лечение для работников строительного объекта
Полное имя сотрудника
· · ·
Дата рождения
· · ·
Номер телефона сотрудника
· · ·
Отправить
Данная форма заявления о производственной травме и разрешения на медицинское лечение разработана для строительных компаний, подрядчиков и прорабов, чтобы эффективно документировать производственные травмы и оперативно оформлять разрешения на необходимое лечение в рамках единого удобного процесса.
Форма предназначена для объектов любого масштаба и собирает ключевые сведения о сотруднике, данные о занятости — должность, бригаду и контакты руководителя, — а также подробную информацию об инциденте: дату, время, точное место и описание обстоятельств травмы. Это обеспечивает соответствие требованиям законодательства и снижает административные задержки.
Независимо от того, являетесь ли вы генеральным подрядчиком, менеджером проекта или специалистом по кадрам, данный шаблон устраняет бумажные задержки, защищает организацию в правовом отношении и помогает пострадавшим работникам своевременно получить медицинскую помощь. Настройте форму под политику вашей компании и легко интегрируйте её в существующие процессы отчётности по инцидентам.
4Страницы
38Вопросы
~13minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Короткий текст ×10
Дата ×6
Да / Нет ×4
Выпадающий список ×3
Загрузка файла ×3
Полное имя ×2
Телефон ×2
Подпись ×2
Эл. почта
Адрес
Выбор времени
Длинный текст
Множественный выбор
termsandconditions
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Информация о сотруднике и занятости12 вопросов
Информация о сотруднике
1
Полное имя сотрудника
*Полное имя
2
Дата рождения
*Дата
3
Номер телефона сотрудника
*Телефон
4
Адрес электронной почты сотрудника
*Эл. почта
5
Домашний адрес сотрудника
*Адрес
Сведения о занятости
6
Табельный номер / Номер пропуска
*Короткий текст
7
Должность / Специальность
*Короткий текст
8
Отдел / Бригада
*Короткий текст
9
Название проекта / Адрес объекта
*Короткий текст
10
ФИО непосредственного руководителя / Прораба
*Полное имя
11
Номер телефона руководителя
*Телефон
12
Дата трудоустройства
*Дата
Страница 2Сведения об инциденте и травме10 вопросов
Информация об инциденте
1
Дата получения травмы
*Дата
2
Время получения травмы
*Выбор времени
3
Точное место на объекте, где произошла травма
*Короткий текст
4
Вид инцидента
*Выпадающий список
5
Подробное описание обстоятельств получения травмы
*Длинный текст
Сведения о травме
6
Травмированные части тела
*Множественный выбор
7
Характер травмы
*Выпадающий список
8
Были ли свидетели инцидента?
*Да / Нет
9
ФИО и контактные данные свидетелей
Короткий текст
10
Был ли сотрудник в обязательных средствах индивидуальной защиты в момент травмы?
*Да / Нет
Страница 3Разрешение на медицинское лечение8 вопросов
Информация о медицинском лечении
1
Была ли оказана экстренная медицинская помощь на месте происшествия?
*Да / Нет
2
Полученная первичная медицинская помощь
*Выпадающий список
3
Название лечебного учреждения / Больницы
Короткий текст
4
ФИО лечащего врача
Короткий текст
Разрешение на медицинское лечение
Подписывая настоящий документ, работодатель разрешает пострадавшему сотруднику получать необходимое медицинское лечение в связи с производственной травмой, описанной в данном заявлении. Страховая компания работодателя по обязательному страхованию от несчастных случаев будет уведомлена, а расходы на лечение будут предъявлены к возмещению в соответствии с действующим полисом.
5
Название страховой компании по страхованию от несчастных случаев
*Короткий текст
6
Номер полиса
*Короткий текст
7
Сотрудник не может вернуться к работе в связи с полученной травмой?
*Да / Нет
8
Предполагаемая дата выхода на работу (если известна)
Дата
Страница 4Документация и подписи об авторизации8 вопросов
Подтверждающая документация
1
Загрузите фотографии травмы или места происшествия
Загрузка файла
3
Загрузите акт о несчастном случае или отчёт инспектора по охране труда
Загрузка файла
Заявления и подписи
Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в данной форме, являются правдивыми, точными и полными в меру моих знаний. Мне известно, что заведомо ложное заявление о производственной травме является уголовно наказуемым деянием и может повлечь санкции, включая увольнение и уголовное преследование. Я даю согласие на передачу соответствующих медицинских документов страховой компании в целях рассмотрения настоящего заявления.
4
Я ознакомился(-лась) с вышеуказанным заявлением и соглашаюсь с ним, а также даю разрешение на медицинское лечение и обработку заявления в описанном порядке.
*termsandconditions
5
Подпись сотрудника
*Подпись
6
Дата подписи сотрудника
*Дата
7
Подпись руководителя / Начальника объекта
*Подпись
8
Дата подписи руководителя
*Дата
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Umber" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
