Formulário de Declaração de Prova de Perda por Danos à Propriedade Residencial
Nome do Titular da Apólice / Seg
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Endereço de E-mail
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Número de Telefone
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O Formulário de Declaração de Prova de Perda por Danos à Propriedade Residencial é um documento estruturado que permite aos segurados reportar e documentar formalmente danos à propriedade junto à seguradora. Ele reúne informações essenciais, incluindo dados do reclamante, detalhes da apólice, número do sinistro e dados completos sobre o evento de perda, necessários para processar um sinistro com eficiência.
Este modelo é ideal para proprietários, administradores de imóveis e profissionais de seguros que lidam com sinistros residenciais decorrentes de incêndio, furto, danos por água, tempestades ou outros eventos cobertos. Ao coletar dados como data e hora da ocorrência, tipo de perda, descrição dos danos e referências a registros policiais ou de bombeiros, o formulário garante que nada seja omitido durante o processo de sinistro.
O uso de um formulário padronizado de prova de perda reduz a troca excessiva de comunicações entre reclamantes e seguradoras, agiliza a resolução do sinistro e assegura o cumprimento dos requisitos da apólice. Personalize este modelo gratuito com a identidade visual da sua organização e os tipos de cobertura específicos, e compartilhe digitalmente para envios rápidos e precisos.
4Páginas
31Perguntas
~10minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
Texto curto ×6
currency ×4
Upload de arquivo ×3
Nome completo ×2
Endereço ×2
Data ×2
Texto longo ×2
Sim / Não ×2
E-mail
Telefone
daterange
Seletor de hora
Menu suspenso
Cálculo
termsandconditions
Assinatura
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Informações do Segurado e da Apólice9 perguntas
Informações do Segurado e da Apólice
1
Nome do Titular da Apólice / Segurado
*Nome completo
2
Endereço de E-mail
*E-mail
3
Número de Telefone
*Telefone
4
Endereço do Imóvel Segurado
*Endereço
5
Endereço para Correspondência (se diferente do imóvel segurado)
Texto curto
6
Nome da Seguradora
*Texto curto
7
Número da Apólice
*Texto curto
8
Número do Sinistro
*Texto curto
9
Vigência da Apólice (Data de Início – Data de Vencimento)
*daterange
Página 2Detalhes do Evento de Perda10 perguntas
Detalhes do Evento de Perda
1
Data da Ocorrência
*Data
2
Horário Aproximado da Ocorrência
Seletor de hora
3
Local da Ocorrência (se diferente do imóvel segurado)
Endereço
4
Tipo de Ocorrência
*Menu suspenso
5
Se 'Outro', especifique
Texto curto
6
Descrição Detalhada de Como a Ocorrência Aconteceu
*Texto longo
7
Descrição dos Bens Danificados e Extensão dos Danos
*Texto longo
8
Foi registrado boletim de ocorrência policial ou relatório de bombeiros?
*Sim / Não
9
Número do Registro (se aplicável)
Texto curto
10
Foram realizados reparos emergenciais ou provisórios?
*Sim / Não
Página 3Valores Reclamados e Documentação de Suporte8 perguntas
Valores da Perda Reclamada
1
Valor Total Reclamado por Danos à Edificação / Estrutura
*currency
2
Valor Total Reclamado por Bens Pessoais / Conteúdo
*currency
3
Valor Total Reclamado por Despesas Adicionais de Moradia (DAM)
currency
4
Valor Total Reclamado por Outras Perdas Cobertas
currency
5
Valor Total Geral Reclamado
*Cálculo
Documentação de Suporte
Por favor, envie quaisquer documentos de suporte, como orçamentos de reparo, faturas de prestadores de serviço, recibos, fotografias dos danos, listas de inventário, boletins de ocorrência/relatórios de bombeiros ou qualquer outra evidência relevante.
6
Enviar Orçamentos de Reparo ou Propostas de Prestadores
Upload de arquivo
7
Enviar Fotos / Vídeos dos Danos
Upload de arquivo
8
Enviar Recibos, Listas de Inventário ou Outros Documentos de Suporte
Upload de arquivo
Página 4Declaração Juramentada e Assinatura4 perguntas
Declaração Juramentada e Certificação
Declaro e juro, sob pena de falsidade, que as informações aqui prestadas e os valores reclamados são verdadeiros, precisos e completos conforme meu melhor conhecimento e crença. Estou ciente de que qualquer declaração ou reivindicação falsa, enganosa ou fraudulenta poderá resultar na negação do sinistro e em eventual processo criminal conforme a legislação aplicável.
1
Li e concordo com a declaração juramentada acima e certifico que todas as informações fornecidas neste formulário de Prova de Perda são verdadeiras e corretas.
*termsandconditions
2
Nome Completo do Titular da Apólice / Reclamante
*Nome completo
3
Assinatura do Titular da Apólice / Reclamante
*Assinatura
4
Data da Assinatura
*Data
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Neo" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.
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