Согласие на стоматологическое лечение · Популярный

Форма информированного согласия на стоматологическую процедуру

Упростите сбор согласия пациента с помощью формы, охватывающей детали процедуры, риски, вид анестезии и подтверждение анамнеза.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Obsidian тема

formbuilder.ai/f/dental-procedure-informed-consent-form

Полное имя пациента

· · ·

Дата рождения

· · ·

Номер телефона

· · ·

Отправить

Форма информированного согласия на стоматологическую процедуру — профессиональный комплексный шаблон для стоматологических клиник и хирургов-стоматологов, позволяющий получить надлежащее разрешение пациента до проведения любого вмешательства. Она фиксирует данные пациента, сведения о процедуре, вид анестезии и подтверждение рисков, преимуществ и альтернатив, обсуждённых с лечащим врачом.

Шаблон подходит для стоматологов общей практики, хирургов, пародонтологов и клиник любого масштаба. Для несовершеннолетних пациентов предусмотрены поля для данных родителя или законного опекуна, что обеспечивает полное соответствие правовым требованиям и защищает как пациента, так и клинику.

Использование цифровой формы согласия позволяет сократить бумажный документооборот, минимизировать юридические риски и гарантировать полную осведомлённость пациента до начала лечения. Настройте форму под фирменный стиль и конкретные процедуры вашей клиники — собирайте ответы онлайн, экономя время персонала и пациентов.

4 Страницы

25 Вопросы

~8min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Полное имя ×4 singlecheckbox ×4 Дата ×3 Длинный текст ×3 Выпадающий список ×2 Подпись ×2 Телефон Эл. почта Адрес Одиночный выбор Множественный выбор Да / Нет termsandconditions

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Данные пациента 7 вопросов

Данные пациента

1 Полное имя пациента * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Номер телефона * Телефон

4 Адрес электронной почты Эл. почта

5 Домашний адрес * Адрес

6 Имя родителя/законного опекуна (если пациент является несовершеннолетним) Полное имя

7 Отношение к пациенту Одиночный выбор

Страница 2 Сведения о процедуре 5 вопросов

Информация о стоматологической процедуре

Пожалуйста, ознакомьтесь со следующими сведениями о предстоящей стоматологической процедуре(ах). Ваш стоматолог разъяснит каждый пункт до получения вашего согласия.

1 Имя лечащего стоматолога / хирурга-стоматолога * Полное имя

2 Запланированная дата процедуры * Дата

3 Вид процедуры * Выпадающий список

4 Описание процедуры (если выбрано «Другое» или требуются дополнительные сведения) Длинный текст

Анестезия / Седация

5 Вид анестезии / седации * Выпадающий список

Страница 3 Риски, альтернативы и медицинский анамнез 5 вопросов

Риски и альтернативы

Любая стоматологическая процедура сопряжена с определённой степенью риска. Возможные риски включают, но не ограничиваются: болью, отёком, кровотечением, инфекцией, онемением, повреждением нерва, аллергическими реакциями на препараты или анестезию, а также вероятностью неполного или неудачного лечения. Альтернативные варианты лечения, включая отказ от лечения, были обсуждены со мной.

1 Я подтверждаю, что мой стоматолог разъяснил мне риски, преимущества и альтернативы предлагаемой процедуры, и у меня была возможность задать вопросы. * singlecheckbox

Relevant Medical History

2 Есть ли у вас какие-либо из перечисленных состояний? (Выберите все подходящие) * Множественный выбор

3 Укажите все принимаемые препараты, биодобавки и прочую значимую медицинскую информацию Длинный текст

4 Были ли у вас в прошлом нежелательные реакции на стоматологическую анестезию или процедуры? * Да / Нет

5 Если да, пожалуйста, опишите реакцию(и) Длинный текст

Страница 4 Согласие и разрешение 8 вопросов

Согласие и разрешение

Подписывая настоящую форму, я добровольно даю согласие на стоматологическую процедуру(ы), описанную в этом документе. Я подтверждаю, что ознакомился(-ась) и понял(-а) предоставленную информацию, включая характер процедуры, возможные риски и осложнения, альтернативные методы лечения, а также вид применяемой анестезии/седации. Я понимаю, что никаких гарантий относительно результата процедуры не предоставлялось.

1 Я даю согласие на предлагаемую стоматологическую процедуру(ы) и уполномочиваю лечащего стоматолога и его клиническую команду провести лечение в соответствии с описанием. * singlecheckbox

2 Я даю согласие на применение выбранного вида анестезии/седации в соответствии с назначением. * singlecheckbox

3 Я понимаю, что могу отозвать своё согласие в любое время до начала процедуры. * singlecheckbox

4 Я ознакомился(-ась), понял(-а) и согласен(-на) со всей информацией и раскрытиями, представленными в настоящей форме согласия. * termsandconditions

5 Подпись пациента (или подпись родителя/опекуна, если пациент несовершеннолетний) * Подпись

6 Дата подписания * Дата

7 Подпись свидетеля (сотрудник стоматологической клиники) Подпись

8 Имя свидетеля Полное имя

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.