Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Согласие родителей · Популярный

Форма родительского согласия на лечение несовершеннолетнего

Получите родительское разрешение на лечение ребёнка, включая историю болезни, аллергии, лекарства и страховые данные в одной удобной форме.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Neo тема

formbuilder.ai/f/minor-child-medical-treatment-parental-consent-authorization-form

Форма родительского согласия и разрешения на медицинское лечение несовершеннолетнего ребёнка

Полное имя родителя / законного

· · ·

Степень родства с ребёнком

Адрес электронной почты родителя

· · ·

Отправить

Форма родительского согласия и разрешения на медицинское лечение несовершеннолетнего — это важный документ для родителей, опекунов, школ, лагерей и медицинских учреждений, которым необходимо официальное письменное разрешение перед оказанием медицинской помощи ребёнку. Форма содержит контактные данные родителя или опекуна и исчерпывающие сведения о здоровье ребёнка, обеспечивая медицинский персонал всей необходимой информацией в экстренных и плановых ситуациях.

Форма собирает данные родителя или законного опекуна, личные сведения о ребёнке, известные аллергии, текущие лекарства, имеющиеся заболевания и контакты лечащего врача. Также фиксируются данные медицинского страхования: название страховщика и номер полиса, что позволяет устранить задержки при лечении и выставлении счетов. Шаблон подходит для педиатрических клиник, центров неотложной помощи, летних лагерей и школьных медпунктов.

С помощью конструктора форм вы можете настраивать поля, добавлять электронную подпись и безопасно хранить ответы в соответствии с требованиями законодательства. Начните прямо сейчас и обеспечьте каждого ребёнка под вашей опекой юридически грамотным родительским согласием.

4 Страницы

23 Вопросы

~8min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Длинный текст ×5 Короткий текст ×4 Одиночный выбор ×3 Телефон ×3 Полное имя ×2 Дата ×2 Эл. почта Адрес termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о родителе / опекуне 6 вопросов

Информация о родителе / опекуне

1 Полное имя родителя / законного опекуна * Полное имя

2 Степень родства с ребёнком * Одиночный выбор

3 Адрес электронной почты родителя / опекуна * Эл. почта

4 Основной контактный номер телефона * Телефон

5 Резервный номер телефона для экстренной связи Телефон

6 Домашний адрес * Адрес

Страница 2 Информация о ребёнке 8 вопросов

Информация о ребёнке

1 Полное имя ребёнка * Полное имя

2 Дата рождения ребёнка * Дата

3 Пол ребёнка * Одиночный выбор

Медицинские сведения

4 Известные аллергии (на лекарства, продукты питания, факторы окружающей среды) * Длинный текст

5 Текущие лекарственные препараты и дозировки Длинный текст

6 Имеющиеся заболевания или хронические болезни Длинный текст

7 Имя лечащего врача ребёнка Короткий текст

8 Номер телефона врача Телефон

Страница 3 Страхование и разрешение на лечение 6 вопросов

Сведения о медицинском страховании

1 Страховая компания / название организации Короткий текст

2 Номер полиса / идентификатор участника Короткий текст

3 Номер группы Короткий текст

Разрешение на лечение

Заполняя данный раздел, вы уполномочиваете квалифицированных медицинских работников проводить необходимое лечение, включая, помимо прочего, первую медицинскую помощь, диагностические процедуры, введение лекарственных препаратов и экстренное хирургическое вмешательство, в отношении указанного выше несовершеннолетнего ребёнка в случае, если родитель или законный опекун не может быть своевременно достигнут.

4 Я даю согласие на экстренное медицинское лечение моего ребёнка * Одиночный выбор

5 Ограничения на лечение или особые указания (при наличии) Длинный текст

6 Религиозные, культурные или личные ограничения на лечение Длинный текст

Страница 4 Юридическое согласие и подпись 3 вопросов

Юридическое согласие и договорённость

Я, нижеподписавшийся(аяся) родитель или законный опекун, настоящим даю согласие медицинским работникам на проведение лечения, признанного необходимым для здоровья и благополучия указанного выше несовершеннолетнего ребёнка. Я понимаю, что данное разрешение выдаётся заблаговременно, до постановки конкретного диагноза, назначения лечения или госпитализации, и предоставляется для того, чтобы медицинские работники могли действовать по своему усмотрению. Я принимаю на себя финансовую ответственность за расходы, связанные с медицинским лечением, оказанным на основании настоящего разрешения.

1 Я ознакомился(-лась) и согласен(-на) с условиями настоящего Родительского согласия и разрешения на медицинское лечение. Я подтверждаю, что являюсь законным родителем или опекуном указанного выше ребёнка и имею полномочия давать такое согласие. * termsandconditions

2 Дата подписания согласия * Дата

3 Подпись родителя / законного опекуна * Подпись

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.