Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим оценки Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Согласие на стоматологическое лечение · Рекомендуемый

Форма согласия на коронки и мостовидные протезы

Упростите сбор согласия на установку коронок и мостов с помощью готовой формы, охватывающей данные пациента, детали лечения и медицинский анамнез.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Aura тема

formbuilder.ai/f/dental-crown-bridge-restoration-treatment-consent-form

Форма согласия на лечение: коронки и мостовидные протезы

ФИО пациента

· · ·

Дата рождения

· · ·

Номер телефона

· · ·

Отправить

Форма согласия на лечение коронками и мостовидными протезами — это комплексный цифровой документ, разработанный для получения полного информированного согласия пациента перед проведением реставрации. Она фиксирует ключевые данные пациента, детали предложенного лечения, выбор материала и особые указания стоматолога в едином структурированном документе.

Форма подходит для стоматологов общей практики, ортопедов и стоматологических клиник, которым необходим надёжный и профессиональный способ документирования согласия. Сбор медицинского анамнеза, сведений о текущих препаратах и известных аллергиях заранее позволяет снизить клинические риски и обеспечить соответствие стандартам стоматологической помощи.

Использование шаблона экономит время персонала и пациентов, заменяя бумажные формы удобным цифровым форматом для любых устройств. Ответы сохраняются мгновенно и легко просматриваются перед процедурой, помогая клинике оставаться организованной, защищать безопасность пациентов и вести точные записи.

4 Страницы

33 Вопросы

~11min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей singlecheckbox ×7 Да / Нет ×5 Короткий текст ×4 Полное имя ×3 Длинный текст ×3 Дата ×2 Телефон ×2 Подпись ×2 Эл. почта Адрес Одиночный выбор Выпадающий список termsandconditions

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о пациенте 8 вопросов

Информация о пациенте

1 ФИО пациента * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Номер телефона * Телефон

4 Адрес электронной почты Эл. почта

5 Домашний адрес * Адрес

6 Контактное лицо для экстренной связи * Короткий текст

7 Телефон контактного лица для экстренной связи * Телефон

8 Направивший врач / Лечащий стоматолог Короткий текст

Страница 2 Детали лечения 8 вопросов

Информация о предложенном лечении

Ваш стоматолог рекомендовал установку коронки и/или мостовидного протеза. Ознакомьтесь с деталями предложенного лечения ниже и задайте все интересующие вопросы перед подписанием согласия.

1 Тип реставрации * Одиночный выбор

2 Номер(а) зуба/зубов, подлежащих лечению * Короткий текст

3 Выбранный материал для реставрации * Выпадающий список

4 Дополнительные заметки или особые указания стоматолога Длинный текст

Раскрытие медицинского анамнеза

5 Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства (включая антикоагулянты, бисфосфонаты или иммунодепрессанты)? * Да / Нет

6 Если да, перечислите все принимаемые препараты Длинный текст

7 Есть ли у вас известные аллергии на стоматологические материалы, металлы, латекс или анестетики? * Да / Нет

8 Если да, опишите ваши аллергии Длинный текст

Страница 3 Риски, преимущества и подтверждения 7 вопросов

Риски и преимущества установки коронок и мостовидных протезов

Пожалуйста, внимательно прочитайте и подтвердите каждое из следующих утверждений о рисках, преимуществах и альтернативах, связанных с установкой коронок и мостовидных протезов.

1 Я понимаю, что цель коронки или моста — восстановить функцию, защитить повреждённые зубы и улучшить эстетику, но гарантия конкретного результата не предоставляется. * singlecheckbox

2 Я понимаю возможные риски, включая, но не ограничиваясь: чувствительность зубов, повреждение нерва или необходимость эндодонтического лечения, перелом реставрации или соседних зубов, аллергическую реакцию на материалы, воспаление или рецессию дёсен, а также изменение прикуса. * singlecheckbox

3 Я понимаю, что могут быть установлены временные коронки или мосты, и должен проявлять осторожность, чтобы не сместить их до установки постоянной реставрации. * singlecheckbox

4 Я понимаю, что может потребоваться местная анестезия, которая несёт собственные риски: онемение, покалывание, гематому или, в редких случаях, повреждение нерва. * singlecheckbox

5 Я был проинформирован об альтернативных вариантах лечения, включая отказ от лечения, удаление зуба, имплантацию, частичный протез и другие восстановительные методы, и принял решение продолжить лечение с применением коронки/моста. * singlecheckbox

6 Я понимаю, что срок службы реставрации зависит от гигиены полости рта, питания, привычки скрежетать/сжимать зубы и регулярных визитов к стоматологу, а также что в будущем может потребоваться ремонт или замена. * singlecheckbox

7 У меня была возможность задать вопросы о предложенном лечении, и все мои вопросы были удовлетворительно разъяснены. * singlecheckbox

Страница 4 Согласие и разрешение 10 вопросов

Согласие пациента и разрешение

Подписывая ниже, вы подтверждаете, что ознакомились, поняли и согласны со всей информацией, содержащейся в данной форме согласия. Вы уполномочиваете лечащего стоматолога и его клиническую команду провести процедуру установки коронки и/или мостовидного протеза, как описано.

1 Я добровольно даю согласие на предложенное лечение с применением коронки и/или мостовидного протеза, описанное в данной форме. * Да / Нет

2 Я даю согласие на проведение местной анестезии и/или седации по усмотрению лечащего стоматолога. * Да / Нет

3 Я разрешаю использование клинических фотографий или рентгеновских снимков моего лечения в целях документирования и ведения записей. Да / Нет

4 Имя пациента (или законного представителя, если пациент несовершеннолетний) * Полное имя

5 Отношение к пациенту (если подписывает представитель) Короткий текст

6 Дата подписания согласия * Дата

7 Подпись пациента / представителя * Подпись

8 ФИО лечащего стоматолога * Полное имя

9 Подпись лечащего стоматолога * Подпись

10 Я подтверждаю, что все предоставленные сведения достоверны и что я получил копию данной формы согласия для своих записей. * termsandconditions

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.