Форма родительского согласия на медицинскую процедуру для детей
Упростите получение родительского согласия на медицинские процедуры для детей с помощью защищённой формы, охватывающей данные о ребёнке, опекуне и разрешение на лечение.
Форма родительского согласия и разрешения на лечение при педиатрических медицинских процедурах
Полное имя ребёнка
· · ·
Дата рождения ребёнка
· · ·
Возраст ребёнка
· · ·
Отправить
Форма родительского согласия и разрешения на лечение при педиатрических медицинских процедурах разработана для того, чтобы помочь медицинским учреждениям, больницам и клиникам получить юридически оформленное согласие родителя или опекуна перед проведением любой процедуры несовершеннолетнему. Форма включает личные и медицинские данные ребёнка, сведения о лечащем враче и подробное описание планируемой процедуры и её цели.
Форма идеально подходит для педиатров, детских больниц, хирургических центров и амбулаторных клиник, регулярно выполняющих процедуры, требующие информированного согласия родителей. Сбор данных об экстренных контактах, степени родства опекуна и информации о расписании в одном месте помогает обеспечить соответствие требованиям, сократить административные задержки и повысить безопасность пациентов.
Использование цифровой формы согласия исключает ошибки в документах, ускоряет процесс приёма и создаёт чёткую проверяемую запись о разрешении. Настройте форму в соответствии с брендингом вашего учреждения и требованиями к согласию, а затем разместите её онлайн, чтобы родители могли безопасно заполнить её с любого устройства до приёма ребёнка.
4Страницы
31Вопросы
~10minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Длинный текст ×5
Да / Нет ×5
Полное имя ×4
Короткий текст ×4
Дата ×3
Одиночный выбор ×2
Телефон ×2
Подпись ×2
number
Эл. почта
Адрес
termsandconditions
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Информация о ребёнке и родителе/опекуне11 вопросов
Информация о ребёнке
1
Полное имя ребёнка
*Полное имя
2
Дата рождения ребёнка
*Дата
3
Возраст ребёнка
*number
4
Пол ребёнка
*Одиночный выбор
Информация о родителе/опекуне
5
Полное имя родителя/опекуна
*Полное имя
6
Степень родства с ребёнком
*Одиночный выбор
7
Номер телефона родителя/опекуна
*Телефон
8
Адрес электронной почты родителя/опекуна
*Эл. почта
9
Домашний адрес
*Адрес
10
Контактное лицо для экстренной связи (если отличается от указанного выше)
Короткий текст
11
Номер телефона для экстренной связи
Телефон
Страница 2Медицинские сведения и детали процедуры8 вопросов
Информация о процедуре и враче
1
Имя лечащего врача/специалиста
*Короткий текст
2
Название медицинского учреждения/больницы
*Короткий текст
3
Название планируемой процедуры или метода лечения
*Короткий текст
4
Описание процедуры и её цели
*Длинный текст
5
Запланированная дата процедуры
*Дата
Медицинская история ребёнка
6
Известные аллергии (на лекарства, латекс, анестезию и др.)
*Длинный текст
7
Текущие лекарственные препараты
Длинный текст
8
Релевантная медицинская история или хронические заболевания
Длинный текст
Страница 3Риски, альтернативы и подтверждение согласия6 вопросов
Риски, преимущества и альтернативы
Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь со следующей информацией о планируемой процедуре. Продолжая, вы подтверждаете, что лечащий врач разъяснил вам характер процедуры, ожидаемые преимущества, возможные риски и осложнения (включая, но не ограничиваясь инфекцией, кровотечением, нежелательными реакциями на анестезию и непредвиденными осложнениями), а также альтернативные варианты лечения и последствия отказа от него.
1
Я подтверждаю, что риски, преимущества и альтернативы процедуры были мне разъяснены
*Да / Нет
2
У меня была возможность задать вопросы, и на все мои вопросы были даны исчерпывающие ответы
*Да / Нет
Дополнительные разрешения
3
Я разрешаю применение анестезии или седации по усмотрению медицинской бригады
*Да / Нет
4
Я разрешаю медицинской бригаде выполнять дополнительные процедуры, если они будут признаны медицински необходимыми в ходе лечения
*Да / Нет
5
Я даю согласие на использование препаратов крови или переливание крови при медицинской необходимости
*Да / Нет
6
Дополнительные комментарии, ограничения или особые инструкции
Длинный текст
Страница 4Юридическое согласие и подпись6 вопросов
Родительское согласие и юридическое разрешение
Подписывая настоящий документ, я удостоверяю, что являюсь законным родителем или опекуном ребёнка, указанного в данной форме. Я добровольно даю согласие на планируемую медицинскую процедуру и лечение, описанные в настоящем документе. Я понимаю, что никаких гарантий относительно результата процедуры не предоставляется. Я разрешаю передачу медицинской информации моего ребёнка в той мере, в какой это необходимо для лечения, выставления счетов и страховых целей, в соответствии с действующим законодательством о защите персональных данных.
1
Я прочитал(а), понял(а) и согласен(на) со всеми положениями и разрешениями настоящей формы согласия
*termsandconditions
2
Имя родителя/опекуна (печатными буквами)
*Полное имя
3
Дата подписания согласия
*Дата
4
Подпись родителя/опекуна
*Подпись
Информация о свидетеле (при наличии)
5
Имя свидетеля
Полное имя
6
Подпись свидетеля
Подпись
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Jade" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
