Agendamento de Consulta  ·  Popular

Facilite o Agendamento de Limpezas e Check-ups Dentários

Colete dados do paciente, preferências de horário, sintomas, observações médicas e convênio para que sua recepção agende limpezas e check-ups mais rápido.

Matcha tema
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Formulário de Solicitação de Consulta para Limpeza e Check-up de Rotina em Consultório Odontológico
Nome Completo do Paciente
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Data de Nascimento do Paciente
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Endereço de E-mail
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Enviar

Este Formulário de Solicitação de Consulta para Limpeza e Check-up de Rotina oferece aos pacientes uma forma rápida e prática de solicitar on-line sua próxima consulta preventiva. Os pacientes informam nome, data de nascimento, e-mail e telefone, indicam se são novos ou já atendidos e selecionam o tipo de consulta de que precisam. Também podem informar quando fizeram a última limpeza, escolher uma data preferida, indicar os dias da semana e períodos do dia mais convenientes, solicitar um dentista ou higienista específico e dizer como preferem que a consulta seja confirmada.

O modelo é ideal para clínicas de odontologia geral e familiar, odontopediatras, dentistas estéticos e clínicas de higiene bucal que desejam reduzir trocas de ligações e manter a agenda cheia. Uma seção dedicada à saúde bucal pergunta se o paciente sente dor de dente, sensibilidade ou sangramento nas gengivas, convida-o a descrever suas preocupações e registra condições médicas, medicamentos e alergias relevantes, como uso de anticoagulantes, alergia a látex ou gravidez. Os campos de convênio e número da carteirinha permitem que sua equipe verifique a cobertura antes da chegada do paciente.

Coletar antecipadamente preferências de horário, observações de saúde e dados do convênio ajuda sua recepção a direcionar cada paciente ao profissional certo, reservar tempo suficiente de cadeira e sinalizar o que exige atenção especial. Os pacientes valorizam poder solicitar atendimento a qualquer hora, e seu consultório recebe solicitações completas e organizadas, prontas para serem atendidas. Personalize os campos, adicione seu logotipo e cores e incorpore o formulário ao seu site para começar a receber solicitações hoje mesmo.

3 Páginas
19 Perguntas
~6min Para completar
Grátis Sem cartão de crédito
Tipos de campos Menu suspenso ×3 Data ×2 Escolha única ×2 Múltipla escolha ×2 Texto curto ×2 Texto longo ×2 Nome completo E-mail Telefone Sim / Não Upload de arquivo termsandconditions

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Paciente 5 perguntas
Informações do Paciente
1 Nome Completo do Paciente * Nome completo
2 Data de Nascimento do Paciente * Data
3 Endereço de E-mail * E-mail
4 Número de Telefone * Telefone
5 Você é um paciente novo ou já é nosso paciente? * Escolha única
Página 2 Preferências de Agendamento 7 perguntas
Preferências de Agendamento
1 Tipo de Consulta Solicitada * Menu suspenso
2 Quando foi sua última limpeza dental? * Menu suspenso
3 Data Preferida para a Consulta * Data
4 Quais dias da semana são melhores para você? Múltipla escolha
5 Período Preferido do Dia * Múltipla escolha
6 Dentista ou Higienista de Preferência (se houver) Texto curto
7 Como devemos confirmar sua consulta? * Escolha única
Página 3 Saúde Bucal e Convênio 7 perguntas
Saúde Bucal e Convênio
1 Você está sentindo dor de dente, sensibilidade ou sangramento nas gengivas no momento? * Sim / Não
2 Descreva quaisquer sintomas ou preocupações odontológicas que você gostaria que avaliássemos Texto longo
3 Condições Médicas, Medicamentos ou Alergias (ex.: anticoagulantes, alergia a látex, gravidez) Texto longo
4 Convênio Odontológico * Menu suspenso
5 Número da Carteirinha ou da Apólice Texto curto
6 Envie a Carteirinha do Convênio (Frente e Verso) Upload de arquivo
7 Entendo que esta é uma solicitação de consulta e que minha visita não está confirmada até que o consultório entre em contato comigo. Autorizo o contato por telefone, mensagem de texto ou e-mail sobre minha consulta e concordo em avisar com pelo menos 24 horas de antecedência para cancelar ou remarcar. * termsandconditions

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Matcha" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito

Usar este modelo

Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Agendamento
Subcategoria Agendamento de Consulta
Tema Matcha
Distintivo Popular
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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