Планирование встреч  ·  Популярный

Запись на чистку и осмотр зубов — быстро и без усилий

Собирайте данные пациентов, удобное время, симптомы, медицинские сведения и данные страховки, чтобы администратор быстрее записывал на чистку и осмотр.

Matcha тема
formbuilder.ai/f/dental-office-routine-cleaning-checkup-appointment-request-form
Форма записи на плановую чистку и осмотр в стоматологии
ФИО пациента
· · ·
Дата рождения пациента
· · ·
Адрес электронной почты
· · ·
Отправить

Эта форма записи на плановую чистку и осмотр в стоматологии позволяет пациентам быстро и удобно оставить заявку на очередной профилактический визит онлайн. Пациент указывает ФИО, дату рождения, электронную почту и телефон, отмечает, новый он или постоянный, и выбирает нужный тип визита. Также можно сообщить, когда была последняя чистка, выбрать желаемую дату, удобные дни недели и время суток, указать предпочтительного стоматолога или гигиениста и способ подтверждения записи.

Шаблон идеально подходит для общих и семейных стоматологий, детских и эстетических стоматологов, а также кабинетов гигиены, которые хотят меньше времени тратить на телефонные звонки и поддерживать плотное расписание. Отдельный раздел о здоровье зубов уточняет, беспокоят ли пациента боль, чувствительность или кровоточивость десен, предлагает описать проблемы и собирает сведения о заболеваниях, лекарствах и аллергиях, например о приеме антикоагулянтов, аллергии на латекс или беременности. Поля для страховой компании и номера полиса помогают проверить покрытие до прихода пациента.

Предварительный сбор пожеланий по времени, медицинских сведений и данных страховки помогает администратору подобрать подходящего специалиста, выделить достаточно времени на прием и заранее отметить то, что требует особого внимания. Пациенты ценят возможность записаться в любое время суток, а клиника получает полные, упорядоченные заявки, готовые к обработке. Настройте поля, добавьте логотип и фирменные цвета и встройте форму на свой сайт, чтобы начать принимать заявки уже сегодня.

3 Страницы
19 Вопросы
~6min На заполнение
Бесплатно Без банковской карты
Типы полей Выпадающий список ×3 Дата ×2 Одиночный выбор ×2 Множественный выбор ×2 Короткий текст ×2 Длинный текст ×2 Полное имя Эл. почта Телефон Да / Нет Загрузка файла termsandconditions

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о пациенте 5 вопросов
Информация о пациенте
1 ФИО пациента * Полное имя
2 Дата рождения пациента * Дата
3 Адрес электронной почты * Эл. почта
4 Номер телефона * Телефон
5 Вы новый или постоянный пациент? * Одиночный выбор
Страница 2 Пожелания по записи 7 вопросов
Пожелания по записи
1 Тип визита * Выпадающий список
2 Когда вы в последний раз проходили чистку зубов? * Выпадающий список
3 Желаемая дата приема * Дата
4 Какие дни недели вам удобнее всего? Множественный выбор
5 Удобное время суток * Множественный выбор
6 Предпочтительный стоматолог или гигиенист (при наличии) Короткий текст
7 Как подтвердить вашу запись? * Одиночный выбор
Страница 3 Здоровье зубов и страховка 7 вопросов
Здоровье зубов и страховка
1 Беспокоят ли вас сейчас зубная боль, повышенная чувствительность или кровоточивость десен? * Да / Нет
2 Опишите симптомы или проблемы с зубами, которые вы хотели бы проверить Длинный текст
3 Заболевания, принимаемые лекарства или аллергии (например, антикоагулянты, аллергия на латекс, беременность) Длинный текст
4 Страховая компания * Выпадающий список
5 Номер страхового полиса или ID застрахованного Короткий текст
6 Загрузите страховую карту (с обеих сторон) Загрузка файла
7 Я понимаю, что это заявка на запись и мой визит не подтвержден, пока со мной не свяжутся из клиники. Я согласен(на) на связь по телефону, SMS или электронной почте по поводу записи и обязуюсь предупреждать об отмене или переносе визита не менее чем за 24 часа. * termsandconditions

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.

  • Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
  • Применено "Matcha" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
  • Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
  • Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
  • Бесплатно в любом плане, без банковской карты

Использовать этот шаблон

Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр формы
Категория Планирование
Подкатегория Планирование встреч
Тема Matcha
Значок Популярный
Цена Бесплатно
Требуется программирование Нет

Соответствуйте своему бренду — выбирайте из 5 дизайнерских тем или полностью настраивайте цвета, шрифты и макет.

Изучить темы форм →

Готов к созданию
вашу форму?

Используйте этот шаблон бесплатно — банковская карта не нужна.

Просмотреть Шаблоны в Приложении