Simplifique Registros de Acidentes e Solicitações de Indenização
Colete dados do funcionário, descrição da lesão e informações do incidente para processar solicitações de indenização trabalhista com rapidez e precisão.
Formulário de Registro de Acidentes de Trabalho e Solicitação de Indenização
Nome Completo do Funcionário
· · ·
Data de Nascimento
· · ·
Endereço de E-mail do Funcionári
· · ·
Enviar
O Formulário de Registro de Acidentes de Trabalho e Solicitação de Indenização foi desenvolvido para ajudar equipes de RH, responsáveis por segurança e gestores a registrar com eficiência todas as informações essenciais após um acidente ou incidente no trabalho. Ele reúne dados completos do funcionário, detalhes do incidente e descrições da lesão em um formulário organizado, garantindo que nenhuma informação seja omitida durante o processo de solicitação.
Este modelo é ideal para empresas de todos os portes que precisam de uma forma confiável e padronizada de documentar acidentes de trabalho e iniciar solicitações de indenização. Desde o registro da data, horário e local exato do incidente até a identificação das partes do corpo afetadas e o registro de testemunhas, o formulário abrange todos os dados exigidos por seguradoras e órgãos reguladores.
Ao padronizar o processo de documentação de incidentes, você reduz erros administrativos, agiliza a aprovação de solicitações e mantém a conformidade com as normas de segurança do trabalho. Comece a usar este modelo gratuito hoje e proteja seus funcionários e sua empresa com um fluxo de trabalho profissional e eficiente.
4Páginas
40Perguntas
~13minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
Texto curto ×10
Data ×6
Sim / Não ×6
Menu suspenso ×4
Upload de arquivo ×3
Nome completo ×2
Endereço ×2
E-mail
Telefone
Seletor de hora
Texto longo
daterange
termsandconditions
Assinatura
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Informações do Funcionário10 perguntas
Dados do Funcionário
1
Nome Completo do Funcionário
*Nome completo
2
Data de Nascimento
*Data
3
Endereço de E-mail do Funcionário
*E-mail
4
Telefone do Funcionário
*Telefone
5
Endereço Residencial do Funcionário
*Endereço
6
Cargo / Função
*Texto curto
7
Departamento
*Texto curto
8
Data de Admissão
*Data
9
Número de Matrícula do Funcionário
Texto curto
10
Nome do Supervisor / Gerente
*Texto curto
Página 2Detalhes do Incidente11 perguntas
Informações sobre o Incidente
1
Data da Lesão / Incidente
*Data
2
Horário da Lesão / Incidente
*Seletor de hora
3
Local Exato do Incidente (Prédio, Andar, Área)
*Texto curto
4
Tipo de Lesão
*Menu suspenso
5
Descrição Detalhada de Como o Incidente Ocorreu
*Texto longo
6
Parte(s) do Corpo Afetada(s)
*Menu suspenso
7
O funcionário estava exercendo suas funções habituais no momento da lesão?
*Sim / Não
8
Houve testemunhas do incidente?
*Sim / Não
9
Nome(s) da(s) Testemunha(s) e Informações de Contato
Texto curto
10
Foi prestado primeiros socorros no local?
*Sim / Não
11
Nome do Prestador de Primeiros Socorros
Texto curto
Página 3Tratamento Médico e Dias Perdidos10 perguntas
Informações sobre Tratamento Médico
1
O funcionário recebeu atendimento médico profissional?
*Sim / Não
2
Nome do Médico / Profissional de Saúde Responsável
Texto curto
3
Nome da Unidade de Saúde / Hospital
Texto curto
4
Endereço da Unidade de Saúde
Endereço
5
Data do Primeiro Atendimento Médico
Data
6
Tipo de Tratamento Médico Recebido
*Menu suspenso
Dias Perdidos de Trabalho
7
O funcionário faltou ao trabalho devido a esta lesão?
*Sim / Não
8
Período de Ausência do Trabalho
daterange
9
O funcionário já retornou ao trabalho?
Sim / Não
10
Situação de Trabalho Atual
*Menu suspenso
Página 4Documentação de Suporte e Autorização9 perguntas
Documentos de Suporte
1
Enviar Fotos da Lesão ou do Local do Incidente
Upload de arquivo
2
Enviar Laudos Médicos, Atestados ou Documentos de Diagnóstico
Upload de arquivo
3
Enviar Documentação de Suporte Adicional (Boletim de Ocorrência, Relatório de Segurança, etc.)
Upload de arquivo
Uso Exclusivo do Empregador
4
Formulário Preenchido Por (Nome do Representante do Empregador)
*Nome completo
5
Cargo / Função do Representante
*Texto curto
6
Data de Preenchimento do Formulário
*Data
Declaração e Autorização
Ao assinar abaixo, declaro que as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e precisas de acordo com meu melhor conhecimento. Autorizo a divulgação dos registros médicos relevantes ao meu empregador e à seguradora de indenização trabalhista para fins de processamento desta solicitação. Estou ciente de que declarações falsas ou enganosas podem resultar na negação da solicitação e em medidas legais.
7
Li e concordo com a declaração acima e autorizo o processamento desta solicitação de indenização trabalhista.
*termsandconditions
8
Assinatura do Funcionário
*Assinatura
9
Data da Assinatura
*Data
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Blanc" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.
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