Форма заявления о производственной травме и компенсации работнику
Полное имя сотрудника
· · ·
Дата рождения
· · ·
Электронная почта сотрудника
· · ·
Отправить
Форма заявления о производственной травме и компенсации работнику создана для того, чтобы помочь HR-специалистам, сотрудникам по охране труда и руководителям эффективно фиксировать всю важную информацию после производственного инцидента. Форма собирает подробные данные о сотруднике, обстоятельствах инцидента и характере травмы в едином структурированном документе, исключая пропуск ключевых сведений при обработке заявления.
Шаблон подходит для компаний любого масштаба, которым необходим надёжный и стандартизированный способ документирования производственных травм и инициирования выплат. От фиксации даты, времени и точного места инцидента до определения пострадавших частей тела и записи контактов свидетелей — форма охватывает все ключевые данные, необходимые страховщикам и регуляторам.
Стандартизация процесса документирования инцидентов снижает административные ошибки, ускоряет утверждение заявлений и обеспечивает соответствие нормам охраны труда. Начните использовать этот бесплатный шаблон уже сегодня, чтобы защитить сотрудников и организацию с помощью профессионального процесса подачи заявлений.
4Страницы
40Вопросы
~13minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Короткий текст ×10
Дата ×6
Да / Нет ×6
Выпадающий список ×4
Загрузка файла ×3
Полное имя ×2
Адрес ×2
Эл. почта
Телефон
Выбор времени
Длинный текст
daterange
termsandconditions
Подпись
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Информация о сотруднике10 вопросов
Данные сотрудника
1
Полное имя сотрудника
*Полное имя
2
Дата рождения
*Дата
3
Электронная почта сотрудника
*Эл. почта
4
Номер телефона сотрудника
*Телефон
5
Домашний адрес сотрудника
*Адрес
6
Должность / Позиция
*Короткий текст
7
Отдел
*Короткий текст
8
Дата приёма на работу
*Дата
9
Табельный номер сотрудника
Короткий текст
10
Имя руководителя / менеджера
*Короткий текст
Страница 2Сведения об инциденте11 вопросов
Информация об инциденте
1
Дата травмы / инцидента
*Дата
2
Время травмы / инцидента
*Выбор времени
3
Точное место инцидента (здание, этаж, зона)
*Короткий текст
4
Вид травмы
*Выпадающий список
5
Подробное описание обстоятельств инцидента
*Длинный текст
6
Поражённые части тела
*Выпадающий список
7
Выполнял ли сотрудник свои обычные должностные обязанности в момент получения травмы?
*Да / Нет
8
Были ли свидетели инцидента?
*Да / Нет
9
Имена свидетелей и контактная информация
Короткий текст
10
Была ли оказана первая помощь на месте происшествия?
*Да / Нет
11
Имя специалиста, оказавшего первую помощь
Короткий текст
Страница 3Медицинская помощь и пропущенное рабочее время10 вопросов
Информация о медицинской помощи
1
Получал ли сотрудник профессиональную медицинскую помощь?
*Да / Нет
2
Имя лечащего врача / медицинского специалиста
Короткий текст
3
Название медицинского учреждения / больницы
Короткий текст
4
Адрес медицинского учреждения
Адрес
5
Дата первичного медицинского обращения
Дата
6
Вид полученной медицинской помощи
*Выпадающий список
Пропущенное рабочее время
7
Пропускал ли сотрудник работу в связи с этой травмой?
*Да / Нет
8
Даты отсутствия на работе
daterange
9
Вернулся ли сотрудник к работе?
Да / Нет
10
Текущий рабочий статус
*Выпадающий список
Страница 4Подтверждающие документы и авторизация9 вопросов
Подтверждающие документы
1
Загрузите фотографии травмы или места происшествия
Загрузка файла
2
Загрузите медицинские заключения, справки врача или документы с диагнозом
Загрузка файла
3
Загрузите дополнительные подтверждающие документы (протокол полиции, отчёт по охране труда и т.д.)
Загрузка файла
Только для работодателя
4
Форму заполнил (имя представителя работодателя)
*Полное имя
5
Должность / роль представителя
*Короткий текст
6
Дата заполнения формы
*Дата
Декларация и авторизация
Подписывая настоящий документ, я подтверждаю, что сведения, указанные в форме, являются достоверными и точными в меру моих знаний. Я даю согласие на передачу соответствующих медицинских документов работодателю и страховщику по страхованию от несчастных случаев на производстве в целях обработки настоящего заявления. Я понимаю, что предоставление ложных или вводящих в заблуждение сведений может повлечь отказ в выплате и привлечение к юридической ответственности.
7
Я ознакомился с вышеуказанной декларацией, согласен с ней и даю согласие на обработку настоящего заявления о компенсации работнику.
*termsandconditions
8
Подпись сотрудника
*Подпись
9
Дата подписи
*Дата
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Blanc" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
