Formulário de Registro de Acidente de Trabalho em Obras
Registre dados do funcionário, detalhes do incidente e autorize tratamento médico para requerimentos de acidente de trabalho em obras com rapidez e precisão.
Formulário de Registro de Acidente de Trabalho e Autorização de Tratamento Médico para Funcionários de Obras
Nome Completo do Funcionário
· · ·
Data de Nascimento
· · ·
Telefone do Funcionário
· · ·
Enviar
Este Formulário de Registro de Acidente de Trabalho e Autorização de Tratamento Médico para Funcionários de Obras foi desenvolvido para ajudar construtoras, empreiteiras e gerentes de obra a documentar lesões ocupacionais e autorizar o tratamento médico necessário em um fluxo único e organizado.
Desenvolvido para obras de todos os portes, o formulário coleta informações essenciais do funcionário, dados do vínculo empregatício como cargo, equipe e contato do supervisor, além de um relato completo do incidente, incluindo data, horário, local exato e descrição detalhada de como o acidente ocorreu. Isso garante conformidade com as normas de acidente de trabalho e reduz atrasos administrativos.
Seja você um empreiteiro geral, gerente de projetos ou profissional de RH, este modelo elimina gargalos burocráticos, protege sua empresa juridicamente e ajuda os trabalhadores acidentados a receber atendimento médico com agilidade. Personalize o formulário de acordo com as políticas da sua empresa e integre-o facilmente aos seus processos de comunicação de acidentes.
4Páginas
38Perguntas
~13minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
Texto curto ×10
Data ×6
Sim / Não ×4
Menu suspenso ×3
Upload de arquivo ×3
Nome completo ×2
Telefone ×2
Assinatura ×2
E-mail
Endereço
Seletor de hora
Texto longo
Múltipla escolha
termsandconditions
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Informações do Funcionário e do Vínculo Empregatício12 perguntas
Dados do Funcionário
1
Nome Completo do Funcionário
*Nome completo
2
Data de Nascimento
*Data
3
Telefone do Funcionário
*Telefone
4
E-mail do Funcionário
*E-mail
5
Endereço Residencial do Funcionário
*Endereço
Dados do Emprego
6
Matrícula / Número do Crachá
*Texto curto
7
Cargo / Função
*Texto curto
8
Departamento / Equipe
*Texto curto
9
Nome do Projeto / Local da Obra
*Texto curto
10
Nome do Supervisor Direto / Encarregado
*Nome completo
11
Telefone do Supervisor
*Telefone
12
Data de Admissão
*Data
Página 2Detalhes do Incidente e da Lesão10 perguntas
Informações sobre o Incidente
1
Data do Acidente
*Data
2
Horário do Acidente
*Seletor de hora
3
Local Exato na Obra Onde o Acidente Ocorreu
*Texto curto
4
Tipo de Incidente
*Menu suspenso
5
Descrição Detalhada de Como o Acidente Ocorreu
*Texto longo
Detalhes da Lesão
6
Parte(s) do Corpo Lesionada(s)
*Múltipla escolha
7
Natureza da Lesão
*Menu suspenso
8
Havia testemunhas no momento do incidente?
*Sim / Não
9
Nome(s) e Contato(s) das Testemunhas
Texto curto
10
O funcionário estava usando os EPIs obrigatórios no momento do acidente?
*Sim / Não
Página 3Autorização de Tratamento Médico8 perguntas
Informações sobre o Tratamento Médico
1
Foi prestado atendimento médico de emergência no local?
*Sim / Não
2
Atendimento Inicial Recebido
*Menu suspenso
3
Nome da Unidade de Saúde / Hospital Responsável pelo Atendimento
Texto curto
4
Nome do Médico Responsável pelo Atendimento
Texto curto
Autorização de Tratamento Médico
Ao assinar abaixo, o empregador autoriza o funcionário acidentado a buscar e receber o tratamento médico necessário em decorrência da lesão ocupacional descrita neste formulário. A seguradora de acidente de trabalho será notificada e os custos do tratamento serão submetidos para cobertura conforme a apólice vigente.
5
Nome da Seguradora de Acidente de Trabalho
*Texto curto
6
Número da Apólice
*Texto curto
7
O funcionário está impossibilitado de retornar ao trabalho em razão desta lesão?
*Sim / Não
8
Data Prevista de Retorno ao Trabalho (se conhecida)
Data
Página 4Documentação e Assinaturas de Autorização8 perguntas
Documentação de Suporte
1
Enviar Fotos da Lesão ou do Local do Acidente
Upload de arquivo
2
Enviar Prontuários Médicos, Atestados ou Documentos de Alta Hospitalar
Upload de arquivo
3
Enviar Boletim de Ocorrência ou Relatório do Técnico de Segurança
Upload de arquivo
Declarações e Assinaturas
Declaro que as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras, precisas e completas, de acordo com meu melhor conhecimento. Estou ciente de que o registro deliberadamente falso de uma comunicação de acidente de trabalho constitui infração legal e pode resultar em penalidades, incluindo demissão e processo judicial. Autorizo a divulgação dos prontuários médicos pertinentes à seguradora de acidente de trabalho para fins de análise deste requerimento.
4
Li e concordo com a declaração acima, e autorizo o tratamento médico e o processamento do requerimento conforme descrito.
*termsandconditions
5
Assinatura do Funcionário
*Assinatura
6
Data da Assinatura do Funcionário
*Data
7
Assinatura do Supervisor / Gerente de Obra
*Assinatura
8
Data da Assinatura do Supervisor
*Data
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Umber" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.
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