Solicite Seu Sinistro de Evacuação Médica de Emergência com Agilidade
Colete todos os dados essenciais para sinistros de evacuação médica de emergência e hospitalização em viagens de forma rápida e precisa com este formulário.
Formulário de Sinistro de Seguro Viagem para Evacuação Médica de Emergência e Hospitalização
Nome Completo do Segurado
· · ·
Número da Apólice
· · ·
Número do Grupo / Certificado
· · ·
Enviar
O Formulário de Sinistro de Seguro Viagem para Evacuação Médica de Emergência e Hospitalização foi desenvolvido para ajudar viajantes, seguradoras e empresas de assistência em viagem a coletar e processar com eficiência todas as informações essenciais quando uma emergência médica ocorre no exterior. Ele reúne dados do segurado, informações do reclamante, roteiro de viagem e detalhes do incidente médico em um único formulário estruturado.
Este modelo é ideal para seguradoras, prestadores de assistência em viagem, departamentos de RH que gerenciam apólices de viagem corporativa e viajantes individuais que precisam registrar sinistros de evacuação de emergência ou hospitalização. Ao padronizar a coleta de dados, reduz atrasos no processamento e garante que nenhum detalhe vital seja omitido em situações de estresse.
Com campos para números de apólice, datas de viagem, dados da transportadora e local do incidente, este formulário assegura que seguradora e reclamante tenham tudo o necessário para agilizar o reembolso ou a cobrança direta. Use-o para substituir processos em papel e acelerar a resolução do sinistro de qualquer lugar do mundo.
4Páginas
40Perguntas
~13minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
Texto curto ×10
Upload de arquivo ×6
Data ×3
currency ×3
Nome completo ×2
Telefone ×2
Endereço ×2
Escolha única ×2
daterange ×2
Texto longo ×2
E-mail
Seletor de hora
Sim / Não
Cálculo
termsandconditions
Assinatura
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Informações do Segurado e Contato9 perguntas
Dados do Segurado
1
Nome Completo do Segurado
*Nome completo
2
Número da Apólice
*Texto curto
3
Número do Grupo / Certificado
Texto curto
4
Endereço de E-mail
*E-mail
5
Telefone (com código do país)
*Telefone
6
Endereço Residencial Permanente
*Endereço
Informações do Reclamante (se diferente do segurado)
7
Nome Completo do Paciente / Reclamante
*Nome completo
8
Data de Nascimento do Paciente
*Data
9
Grau de Parentesco com o Segurado
*Escolha única
Página 2Detalhes da Viagem e do Incidente10 perguntas
Informações da Viagem
1
País / Cidade de Destino
*Texto curto
2
Período da Viagem (Partida – Retorno)
*daterange
3
Nome da Companhia Aérea / Transportadora
Texto curto
4
Referência da Reserva / Número de Confirmação
Texto curto
Detalhes do Incidente Médico
5
Data da Emergência Médica
*Data
6
Horário Aproximado do Incidente
Seletor de hora
7
Cidade / Local Onde o Incidente Ocorreu
*Texto curto
8
Descreva a Emergência Médica em Detalhes (sintomas, circunstâncias, como ocorreu)
*Texto longo
9
Tipo de Sinistro
*Escolha única
10
Isso está relacionado a uma condição médica preexistente?
*Sim / Não
Página 3Tratamento Médico e Despesas12 perguntas
Informações do Hospital e Médico Responsável
1
Nome do Hospital / Estabelecimento de Saúde
*Texto curto
2
Endereço do Hospital
*Endereço
3
Nome Completo do Médico Responsável
*Texto curto
4
Telefone do Hospital / Médico
Telefone
5
Período de Internação (Admissão – Alta)
*daterange
6
Diagnóstico e Tratamento Recebido
*Texto longo
Detalhes da Evacuação (se aplicável)
7
Transportadora de Evacuação / Empresa de Ambulância Aérea
Texto curto
8
Destino da Evacuação (Cidade / Nome do Hospital)
Texto curto
Resumo das Despesas
9
Total de Custos de Hospitalização
*currency
10
Total de Custos de Evacuação / Transporte
currency
11
Outras Despesas Médicas (medicamentos, exames, etc.)
currency
12
Valor Total do Sinistro
Cálculo
Página 4Documentos de Suporte e Declaração9 perguntas
Documentos de Suporte Obrigatórios
Envie cópias legíveis dos seguintes documentos: laudos médicos, resumo de alta hospitalar, faturas/recibos detalhados, comprovante de pagamento, documentos de autorização de evacuação, páginas do passaporte/documento de viagem e cartões de embarque ou roteiro de viagem.
1
Laudos Médicos e Resumo de Alta
*Upload de arquivo
2
Contas Hospitalares Detalhadas e Recibos
*Upload de arquivo
3
Comprovante de Pagamento (extratos bancários/cartão de crédito)
*Upload de arquivo
4
Autorização de Evacuação e Documentos de Transporte
Upload de arquivo
5
Cópia do Passaporte / Documento de Viagem
*Upload de arquivo
6
Roteiro de Viagem / Cartões de Embarque
Upload de arquivo
Declaração e Autorização
7
Declaro que as informações fornecidas neste formulário de sinistro são verdadeiras, completas e precisas, de acordo com meu melhor conhecimento. Autorizo a seguradora e seus representantes a obter quaisquer prontuários médicos, relatórios ou outras informações necessárias para processar este sinistro. Estou ciente de que fornecer informações falsas ou enganosas pode resultar na negação do sinistro e/ou cancelamento da apólice.
*termsandconditions
8
Assinatura do Reclamante
*Assinatura
9
Data da Assinatura
*Data
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Teal" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.
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