Подайте требование по экстренной медэвакуации быстро
Собирайте все необходимые данные для страховых требований по экстренной медицинской эвакуации и госпитализации в поездке быстро и точно с помощью этой готовой формы.
Форма страхового требования: экстренная медицинская эвакуация и госпитализация
Полное имя страхователя
· · ·
Номер полиса
· · ·
Номер группы / сертификата
· · ·
Отправить
Форма страхового требования по экстренной медицинской эвакуации и госпитализации предназначена для путешественников, страховщиков и компаний по туристической помощи, которым необходимо эффективно собирать и обрабатывать данные при возникновении медицинского страхового случая за рубежом. В одной структурированной форме фиксируются сведения о страхователе, заявителе, маршруте поездки и обстоятельствах медицинского инцидента.
Этот шаблон идеально подходит для страховых компаний, провайдеров туристической помощи, HR-отделов, управляющих корпоративными командировочными полисами, и частных путешественников, которым необходимо подать требование по эвакуации или госпитализации. Стандартизация сбора данных сокращает задержки при обработке и исключает упущение важных деталей в стрессовой ситуации.
Поля для номеров полисов, дат поездки, данных перевозчика и места инцидента обеспечивают страховщику и заявителю всё необходимое для ускорения возмещения или прямой оплаты. Используйте форму вместо бумажных процессов и ускоряйте урегулирование требований из любой точки мира.
4Страницы
40Вопросы
~13minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Короткий текст ×10
Загрузка файла ×6
Дата ×3
currency ×3
Полное имя ×2
Телефон ×2
Адрес ×2
Одиночный выбор ×2
daterange ×2
Длинный текст ×2
Эл. почта
Выбор времени
Да / Нет
Вычисление
termsandconditions
Подпись
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Страхователь и контактные данные9 вопросов
Данные страхователя
1
Полное имя страхователя
*Полное имя
2
Номер полиса
*Короткий текст
3
Номер группы / сертификата
Короткий текст
4
Адрес электронной почты
*Эл. почта
5
Номер телефона (с кодом страны)
*Телефон
6
Постоянный домашний адрес
*Адрес
Данные заявителя (если отличаются от страхователя)
7
Полное имя пациента / заявителя
*Полное имя
8
Дата рождения пациента
*Дата
9
Степень родства со страхователем
*Одиночный выбор
Страница 2Сведения о поездке и страховом случае10 вопросов
Информация о поездке
1
Страна / город назначения
*Короткий текст
2
Даты поездки (вылет – возвращение)
*daterange
3
Название авиакомпании / перевозчика
Короткий текст
4
Номер бронирования / подтверждения
Короткий текст
Подробности медицинского инцидента
5
Дата медицинского страхового случая
*Дата
6
Приблизительное время инцидента
Выбор времени
7
Город / место, где произошёл инцидент
*Короткий текст
8
Подробное описание медицинского страхового случая (симптомы, обстоятельства, как произошло)
*Длинный текст
9
Тип требования
*Одиночный выбор
10
Связан ли случай с ранее существующим заболеванием?
*Да / Нет
Страница 3Медицинское лечение и расходы12 вопросов
Информация о больнице и лечащем враче
1
Название больницы / медицинского учреждения
*Короткий текст
7
Транспортная компания / служба санитарной авиации
Короткий текст
8
Место эвакуации (город / название больницы)
Короткий текст
Сводка расходов
9
Общая стоимость госпитализации
*currency
10
Общие расходы на эвакуацию / транспортировку
currency
11
Прочие медицинские расходы (лекарства, анализы и пр.)
currency
12
Общая сумма требования
Вычисление
Страница 4Подтверждающие документы и декларация9 вопросов
Обязательные подтверждающие документы
Пожалуйста, загрузите чёткие копии следующих документов: медицинские заключения, выписной эпикриз, детализированные счета/квитанции, подтверждение оплаты, документы об авторизации эвакуации, страницы паспорта/удостоверения личности путешественника, а также посадочные талоны или маршрут поездки.
1
Медицинские заключения и выписной эпикриз
*Загрузка файла
2
Детализированные больничные счета и квитанции
*Загрузка файла
3
Подтверждение оплаты (выписки из банка/кредитной карты)
*Загрузка файла
4
Разрешение на эвакуацию и транспортные документы
Загрузка файла
5
Копия паспорта / удостоверения личности путешественника
*Загрузка файла
6
Маршрут поездки / посадочные талоны
Загрузка файла
Декларация и авторизация
7
Я заявляю, что сведения, указанные в данной форме требования, являются правдивыми, полными и достоверными в меру моих знаний. Я уполномочиваю страховщика и его представителей получать медицинские документы, заключения и иную информацию, необходимую для обработки данного требования. Я понимаю, что предоставление ложных или вводящих в заблуждение сведений может повлечь отказ в выплате и/или аннулирование полиса.
*termsandconditions
8
Подпись заявителя
*Подпись
9
Дата подписи
*Дата
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Teal" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
