Formulário de Declaração de Sinistro Residencial por Incêndio e Roubo
Colete declarações juramentadas de sinistro para reclamações residenciais de incêndio e roubo, incluindo dados da apólice, descrição do sinistro e valores reclamados.
Formulário de Declaração Juramentada de Sinistro Residencial por Incêndio e Roubo
Nome Completo do Reclamante / Se
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Endereço do Imóvel Segurado (Loc
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Endereço de Correspondência Atua
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Enviar
O Formulário de Declaração Juramentada de Sinistro Residencial por Incêndio e Roubo é um documento completo desenvolvido para ajudar proprietários e inquilinos a comunicar formalmente perdas à sua seguradora. Ele registra todos os dados essenciais, incluindo informações do segurado e da apólice, data e tipo do sinistro, descrição detalhada do ocorrido e os valores totais reclamados.
Este modelo é ideal para seguradoras, peritos independentes e segurados que estão conduzindo o processo de sinistro após um incêndio ou roubo. Ao coletar dados estruturados como números de boletim de ocorrência, cronologia do incidente e informações de contato, garante que nenhum detalhe seja esquecido durante o envio da reclamação.
O uso de um formulário digital padronizado agiliza a análise do sinistro, reduz erros e cria um registro claro para seguradoras e segurados. Personalize este modelo gratuito com a identidade visual e os requisitos de conformidade da sua organização e compartilhe-o instantaneamente com os segurados afetados.
4Páginas
32Perguntas
~11minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
Texto curto ×5
Sim / Não ×4
currency ×4
Upload de arquivo ×4
Endereço ×3
Nome completo ×2
Data ×2
Telefone
E-mail
daterange
Seletor de hora
Menu suspenso
Texto longo
termsandconditions
Assinatura
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Informações do Segurado e da Apólice9 perguntas
Informações do Segurado e da Apólice
1
Nome Completo do Reclamante / Segurado
*Nome completo
2
Endereço do Imóvel Segurado (Local do Sinistro)
*Endereço
3
Endereço de Correspondência Atual (se diferente do acima)
Endereço
4
Telefone do Reclamante
*Telefone
5
E-mail do Reclamante
*E-mail
6
Nome da Seguradora
*Texto curto
7
Número da Apólice
*Texto curto
8
Vigência da Apólice (Data de Início – Data de Vencimento)
*daterange
9
Número do Sinistro / Ocorrência
*Texto curto
Página 2Detalhes do Evento de Sinistro12 perguntas
Detalhes do Sinistro
1
Data do Sinistro
*Data
2
Horário Aproximado do Sinistro
Seletor de hora
3
Tipo de Sinistro
*Menu suspenso
4
Descrição Detalhada de Como o Sinistro Ocorreu
*Texto longo
5
Local Onde o Sinistro Ocorreu (se diferente do imóvel segurado)
Endereço
6
Foi registrado boletim de ocorrência policial ou relatório do corpo de bombeiros?
*Sim / Não
7
Número do Boletim / Ocorrência (se aplicável)
Texto curto
8
Havia outras partes envolvidas ou responsáveis pelo sinistro?
*Sim / Não
Valores Reclamados
9
Valor Total Reclamado por Danos ao Imóvel / Estrutura
*currency
10
Valor Total Reclamado por Bens Pessoais / Conteúdo
*currency
11
Valor Total Reclamado por Despesas Adicionais de Moradia
currency
12
Valor Total Reclamado (Todas as Categorias Combinadas)
*currency
Página 3Documentação de Suporte e Informações Adicionais7 perguntas
Documentação de Suporte
Faça o upload de qualquer documentação que suporte sua reclamação, incluindo inventários de bens danificados ou furtados, fotografias, recibos, orçamentos de reparo, boletins de ocorrência/relatórios do corpo de bombeiros e quaisquer outros registros relevantes.
1
Enviar Inventário Detalhado de Bens Danificados / Furtados (planilha ou lista)
*Upload de arquivo
2
Enviar Fotos ou Vídeos dos Danos / Sinistro
Upload de arquivo
3
Enviar Boletim de Ocorrência Policial ou Relatório do Corpo de Bombeiros
Upload de arquivo
4
Enviar Orçamentos de Reparo, Recibos ou Laudos de Avaliação
Upload de arquivo
Outros Seguros e Sinistros Anteriores
5
Existe algum outro seguro que cubra este sinistro?
*Sim / Não
6
Se sim, informe o nome da outra seguradora e o número da apólice
Texto curto
7
Você já registrou algum sinistro para este imóvel nos últimos 5 anos?
*Sim / Não
Página 4Declaração Juramentada e Assinatura4 perguntas
Declaração Juramentada e Certificação
Declaro sob juramento que as informações e declarações contidas nesta Prova de Sinistro são verdadeiras, precisas e completas, conforme meu melhor conhecimento e crença. Estou ciente de que qualquer declaração falsa, omissão de fato ou fraude relacionada a esta reclamação poderá resultar na negação do sinistro e sujeitar-me a processo criminal conforme a legislação aplicável.
1
Certifico, sob pena de perjúrio, que todas as declarações aqui contidas são verdadeiras e corretas, e que não ocultei nem distorci qualquer fato relevante relacionado a esta reclamação.
*termsandconditions
2
Nome por Extenso do Reclamante / Segurado
*Nome completo
3
Data da Assinatura
*Data
4
Assinatura do Reclamante / Segurado
*Assinatura
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Espresso" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.
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