تتبع الصحة  ·  موصى به

تتبّع سكر الدم والإنسولين والكربوهيدرات في سجل يومي واحد

سجّل قراءات الجلوكوز الصائم وخلال اليوم وجرعات الإنسولين والكربوهيدرات والنشاط والأعراض في سجل بسيط واحد يسهّل رصد أنماط السكري.

Blanc السمة
formbuilder.ai/f/diabetes-daily-blood-glucose-insulin-dosage-tracking-log
سجل يومي لتتبع سكر الدم وجرعات الإنسولين لمرضى السكري
اسم المريض
· · ·
تاريخ السجل
· · ·
نوع السكري
إرسال

يوفر هذا السجل اليومي لتتبع سكر الدم وجرعات الإنسولين لمرضى السكري طريقة منظمة وسهلة لتسجيل كل ما يؤثر في مستوى السكر خلال اليوم الواحد. يبدأ ببيانات المريض ونوع السكري ووحدة قياس الجلوكوز المفضلة (mg/dL أو mmol/L) وطريقة المراقبة، مثل جهاز وخز الإصبع أو جهاز المراقبة المستمرة للجلوكوز (CGM). بعد ذلك، يسجّل المستخدمون قراءة الصيام عند الاستيقاظ وقراءات إضافية على مدار اليوم، ويصفون أي نوبات انخفاض أو ارتفاع في السكر وطريقة علاجها، ويدوّنون الأعراض ونتائج فحص الكيتونات.

يُعد هذا القالب مثاليًا للمصابين بالسكري من النوع الأول أو الثاني أو سكري الحمل، وكذلك للآباء ومقدمي الرعاية الذين يساعدون في إدارة رعاية أحبائهم. ويمكن لأطباء الغدد الصماء ومثقفي السكري وعيادات الرعاية الأولية ومقدمي خدمات الطب عن بُعد مشاركته مع المرضى لجمع بيانات يومية متسقة بين المواعيد. وتساعد الأقسام المخصصة لجرعات الإنسولين وتناول الكربوهيدرات وإجمالي الإنسولين اليومي والجرعات الفائتة أو المتأخرة والنشاط البدني والعوامل المؤثرة الأخرى كالتوتر والمرض والنوم على رسم صورة كاملة لكل يوم.

الدفاتر الورقية تضيع، والملاحظات المتناثرة على الهاتف يصعب مراجعتها. أما مع هذا النموذج الإلكتروني، فكل إدخال منظم في مكان واحد ويسهل تصديره أو مشاركته، مما يسهّل رصد الاتجاهات ودعم تعديلات العلاج وإجراء نقاشات أكثر فاعلية مع الفريق الصحي. خصّص الحقول وأضف هوية عيادتك وابدأ التتبع خلال دقائق دون الحاجة إلى أي برمجة.

3 الصفحات
18 الأسئلة
~6min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول قائمة منسدلة ×2 اختيار واحد ×2 number ×2 جدول / شبكة ×2 نعم / لا ×2 نص طويل ×2 اختيار متعدد ×2 الاسم الكامل التاريخ المدة رفع ملف

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 بيانات المريض والسجل 5 أسئلة
بيانات المريض والسجل
1 اسم المريض * الاسم الكامل
2 تاريخ السجل * التاريخ
3 نوع السكري * قائمة منسدلة
4 وحدة قياس الجلوكوز * اختيار واحد
5 طريقة مراقبة الجلوكوز * اختيار واحد
صفحة 2 قراءات سكر الدم 6 أسئلة
قراءات سكر الدم
أدخل جميع القراءات بالوحدة التي اخترتها في الصفحة الأولى. اترك الصفوف فارغة للأوقات التي لم تُجرِ فيها الفحص.
1 قراءة سكر الدم الصائم (عند الاستيقاظ) * number
2 قراءات إضافية على مدار اليوم جدول / شبكة
3 هل تعرضت اليوم لأي نوبات انخفاض (نقص سكر الدم) أو ارتفاع (فرط سكر الدم)؟ * نعم / لا
4 إذا كانت الإجابة نعم، صِف النوبة (القراءة والوقت وطريقة علاجها) نص طويل
5 الأعراض التي شعرت بها اليوم اختيار متعدد
6 نتيجة فحص الكيتونات قائمة منسدلة
صفحة 3 جرعات الإنسولين والعوامل اليومية 7 أسئلة
جرعات الإنسولين والعوامل اليومية
1 جرعات الإنسولين وتناول الكربوهيدرات جدول / شبكة
2 إجمالي جرعة الإنسولين اليومية (بالوحدات) * number
3 هل فاتتك أو تأخرت أي جرعة إنسولين اليوم؟ * نعم / لا
4 مدة النشاط البدني المدة
5 العوامل التي ربما أثّرت في مستوى الجلوكوز اليوم اختيار متعدد
6 ملاحظات لفريق الرعاية نص طويل
7 تحميل تقرير جهاز القياس أو CGM أو المضخة رفع ملف

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Blanc" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة التتبع والسجل
الفئة الفرعية تتبع الصحة
السمة Blanc
الشارة موصى به
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق