Мониторинг здоровья  ·  Рекомендуемый

Отслеживайте глюкозу, инсулин и углеводы в одном дневнике

Записывайте уровень глюкозы натощак и днём, дозы инсулина, углеводы, активность и симптомы в одном простом дневнике, где легко заметить закономерности диабета.

Blanc тема
formbuilder.ai/f/diabetes-daily-blood-glucose-insulin-dosage-tracking-log
Ежедневный дневник уровня глюкозы в крови и доз инсулина при диабете
Имя пациента
· · ·
Дата записи
· · ·
Тип диабета
Отправить

Этот ежедневный дневник уровня глюкозы в крови и доз инсулина при диабете даёт пациентам структурированный и понятный способ записывать всё, что влияет на уровень сахара в течение дня. Он начинается с данных пациента, типа диабета, предпочитаемой единицы измерения глюкозы (мг/дл или ммоль/л) и способа мониторинга — глюкометра с забором крови из пальца или системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGM). Далее пользователи записывают показатель натощак после пробуждения и дополнительные измерения в течение дня, описывают эпизоды гипо- или гипергликемии и способы их купирования, а также отмечают симптомы и результаты теста на кетоны.

Шаблон идеально подходит людям с диабетом 1-го, 2-го типа или гестационным диабетом, а также родителям и опекунам, которые помогают близким справляться с заболеванием. Эндокринологи, специалисты по обучению диабету, поликлиники и сервисы телемедицины также могут предлагать его пациентам для сбора единообразных ежедневных данных между приёмами. Отдельные разделы для доз инсулина, потребления углеводов, общей суточной дозы, пропущенных или отложенных доз, физической активности и других факторов, таких как стресс, болезнь или сон, помогают составить полную картину каждого дня.

Бумажные дневники теряются, а разрозненные заметки в телефоне сложно просматривать. С этой онлайн-формой все записи собраны в одном месте, их легко экспортировать или отправить, что упрощает выявление тенденций, помогает корректировать лечение и делает общение с лечащей командой продуктивнее. Настройте поля, добавьте фирменный стиль вашей клиники и начните вести дневник за считаные минуты без программирования.

3 Страницы
18 Вопросы
~6min На заполнение
Бесплатно Без банковской карты
Типы полей Выпадающий список ×2 Одиночный выбор ×2 number ×2 Таблица / Сетка ×2 Да / Нет ×2 Длинный текст ×2 Множественный выбор ×2 Полное имя Дата Длительность Загрузка файла

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Данные пациента и дневника 5 вопросов
Данные пациента и дневника
1 Имя пациента * Полное имя
2 Дата записи * Дата
3 Тип диабета * Выпадающий список
4 Единица измерения глюкозы * Одиночный выбор
5 Способ измерения глюкозы * Одиночный выбор
Страница 2 Показатели глюкозы в крови 6 вопросов
Показатели глюкозы в крови
Вводите все показатели в единицах, выбранных на странице 1. Оставляйте строки пустыми, если в это время измерение не проводилось.
1 Уровень глюкозы натощак (после пробуждения) * number
2 Дополнительные измерения в течение дня Таблица / Сетка
3 Были ли сегодня эпизоды низкого (гипогликемия) или высокого (гипергликемия) уровня глюкозы? * Да / Нет
4 Если да, опишите эпизод (показатель, время и как вы его купировали) Длинный текст
5 Симптомы за сегодня Множественный выбор
6 Результат теста на кетоны Выпадающий список
Страница 3 Дозы инсулина и факторы дня 7 вопросов
Дозы инсулина и факторы дня
1 Дозы инсулина и потребление углеводов Таблица / Сетка
2 Общая суточная доза инсулина (ед.) * number
3 Пропускали ли вы сегодня дозы инсулина или вводили их с опозданием? * Да / Нет
4 Продолжительность физической активности Длительность
5 Факторы, которые могли повлиять на уровень глюкозы сегодня Множественный выбор
6 Заметки для лечащей команды Длинный текст
7 Загрузите отчёт глюкометра, CGM или помпы Загрузка файла

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.

  • Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
  • Применено "Blanc" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
  • Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
  • Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
  • Бесплатно в любом плане, без банковской карты

Использовать этот шаблон

Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр формы
Категория Отслеживание и журнал
Подкатегория Мониторинг здоровья
Тема Blanc
Значок Рекомендуемый
Цена Бесплатно
Требуется программирование Нет

Соответствуйте своему бренду — выбирайте из 5 дизайнерских тем или полностью настраивайте цвета, шрифты и макет.

Изучить темы форм →

Готов к созданию
вашу форму?

Используйте этот шаблон бесплатно — банковская карта не нужна.

Просмотреть Шаблоны в Приложении