قائمة مراجعة القبول  ·  شائع

تبسيط وثائق قبول المرضى في المستشفى

اجمع بيانات المريض وجهات الاتصال الطارئة وتفاصيل القبول ومعلومات التأمين بكفاءة باستخدام نموذج قائمة قبول المستشفى.

Blanc السمة
formbuilder.ai/f/hospital-patient-admission-documentation-readiness-checklist
وثائق قبول المريض في المستشفى وقائمة التحقق من الجاهزية
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
الجنس
إرسال

تُعدّ وثائق قبول المريض في المستشفى وقائمة التحقق من الجاهزية نموذجاً شاملاً مصمماً لمساعدة المرافق الصحية على جمع جميع المعلومات الأساسية عند استقبال المريض. يغطي النموذج البيانات الديموغرافية وتفاصيل الاتصال وجهات الطوارئ ونوع القبول والجناح المخصص والتشخيص الأولي في استمارة واحدة منظمة.

هذا النموذج مثالي لموظفي القبول والممرضين والمسؤولين الصحيين الذين يحتاجون إلى ضمان توثيق كل مريض توثيقاً صحيحاً قبل وصوله أو عند استقباله. يُقلّل توحيد عملية الاستقبال من الأخطاء ويوفر الوقت ويحسّن تجربة المريض منذ أولى لحظات تواصله مع المنشأة.

تتيح حقول التأمين المدمجة لمزودي الخدمة التحقق من التغطية بسرعة وتجنب تأخيرات الفوترة. خصّص هذا النموذج المجاني ليناسب متطلبات منشأتك، وضمّنه في بوابة المرضى أو شاركه رقمياً لتمكين التوثيق المسبق وتسريع إجراءات الاستقبال.

4 الصفحات
36 الأسئلة
~12min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول singlecheckbox ×14 نص قصير ×5 التاريخ ×3 الاسم الكامل ×2 الهاتف ×2 نص طويل ×2 رفع ملف ×2 اختيار واحد البريد الإلكتروني العنوان قائمة منسدلة termsandconditions التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 معلومات المريض 9 أسئلة
البيانات الديموغرافية للمريض
1 الاسم الكامل للمريض * الاسم الكامل
2 تاريخ الميلاد * التاريخ
3 الجنس * اختيار واحد
4 رقم هاتف المريض * الهاتف
5 البريد الإلكتروني للمريض البريد الإلكتروني
6 العنوان المنزلي * العنوان
جهة الاتصال في حالات الطوارئ
7 اسم جهة الاتصال الطارئة * الاسم الكامل
8 رقم هاتف جهة الاتصال الطارئة * الهاتف
9 صلة القرابة بالمريض * نص قصير
صفحة 2 تفاصيل القبول والتأمين 9 أسئلة
معلومات القبول
1 تاريخ القبول * التاريخ
2 نوع القبول * قائمة منسدلة
3 اسم الطبيب المشرف على القبول * نص قصير
4 الجناح المخصص / رقم الغرفة نص قصير
5 سبب القبول / التشخيص الأولي * نص طويل
التأمين والهوية
6 اسم شركة التأمين * نص قصير
7 رقم الوثيقة / رقم هوية العضو * نص قصير
8 رفع بطاقة التأمين (الوجه الأمامي والخلفي) * رفع ملف
9 رفع بطاقة هوية رسمية بصورة * رفع ملف
صفحة 3 قائمة التحقق من الجاهزية السريرية 10 أسئلة
قائمة التحقق السريري قبل القبول
تحقق من إتمام أو جمع كل بند قبل إتمام إجراءات القبول.
1 تم تركيب سوار تعريف المريض والتحقق منه * singlecheckbox
2 تم توثيق الحساسيات وتمييزها في النظام * singlecheckbox
3 تمت مراجعة قائمة الأدوية الحالية ومطابقتها * singlecheckbox
4 تم تسجيل العلامات الحيوية (ضغط الدم، النبض، الحرارة، الأكسجين، التنفس) * singlecheckbox
5 تمت مراجعة التاريخ الطبي والجراحي للمريض * singlecheckbox
6 نتائج المختبر والفحوصات التشخيصية قبل القبول متاحة * singlecheckbox
7 تم إجراء تقييم خطر السقوط * singlecheckbox
8 تم تقييم فحص العدوى واحتياطات العزل * singlecheckbox
9 تم توثيق الاحتياجات الغذائية والقيود الخاصة بالمريض * singlecheckbox
10 تم جرد ممتلكات المريض وتأمينها * singlecheckbox
صفحة 4 الموافقة والتفويض 8 أسئلة
الموافقة والتفويض القانوني
يجب الحصول على الموافقات التالية وتوقيعها قبل قبول المريض رسمياً.
1 تم الحصول على الموافقة المستنيرة للعلاج * singlecheckbox
2 تم تقديم إشعار HIPAA / الخصوصية والإقرار باستلامه * singlecheckbox
3 تم التأكد من حالة التوجيهات المسبقة / الوصية الحياتية * singlecheckbox
4 تمت مراجعة إشعار المسؤولية المالية مع المريض * singlecheckbox
5 أقر بأن جميع المعلومات المقدمة دقيقة وأن المريض قد أُحيط علماً بحقوقه وخطة علاجه وسياسات المستشفى. * termsandconditions
6 ملاحظات إضافية أو تعليمات خاصة نص طويل
7 توقيع موظف القبول * التوقيع
8 تاريخ الإتمام * التاريخ

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Blanc" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة قائمة مراجعة
الفئة الفرعية قائمة مراجعة القبول
السمة Blanc
الشارة شائع
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق