Colete dados demográficos, contatos de emergência, detalhes de admissão e informações de seguro com eficiência usando este modelo de checklist de admissão hospitalar.
Documentação de Admissão e Lista de Verificação de Prontidão do Paciente Hospitalar
Nome Completo do Paciente
· · ·
Data de Nascimento
· · ·
Sexo
Enviar
O Checklist de Documentação e Prontidão para Admissão de Paciente Hospitalar é um formulário completo criado para ajudar unidades de saúde a reunir todas as informações essenciais no momento da admissão. Abrange dados demográficos, contatos, pessoas de emergência, tipo de admissão, ala designada e diagnóstico principal em um único formulário organizado.
Este modelo é ideal para equipes de admissão, enfermeiros e administradores de saúde que precisam garantir que cada paciente seja devidamente documentado antes ou no momento da chegada. Ao padronizar o processo de triagem, você reduz erros, economiza tempo e melhora a experiência do paciente desde o primeiro contato.
Com campos integrados para dados da operadora de saúde e números de apólice, a equipe pode verificar a cobertura rapidamente e evitar atrasos no faturamento. Personalize este modelo gratuito conforme as necessidades da sua unidade, incorpore-o ao portal do paciente ou compartilhe digitalmente para agilizar a documentação pré-admissão e o processo de check-in.
4Páginas
36Perguntas
~12minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
singlecheckbox ×14
Texto curto ×5
Data ×3
Nome completo ×2
Telefone ×2
Texto longo ×2
Upload de arquivo ×2
Escolha única
E-mail
Endereço
Menu suspenso
termsandconditions
Assinatura
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Informações do Paciente9 perguntas
Dados Demográficos do Paciente
1
Nome Completo do Paciente
*Nome completo
2
Data de Nascimento
*Data
3
Sexo
*Escolha única
4
Número de Contato do Paciente
*Telefone
5
Endereço de E-mail do Paciente
E-mail
6
Endereço Residencial
*Endereço
Contato de Emergência
7
Nome do Contato de Emergência
*Nome completo
8
Telefone do Contato de Emergência
*Telefone
9
Grau de Parentesco com o Paciente
*Texto curto
Página 2Detalhes da Admissão e Seguro9 perguntas
Informações de Admissão
1
Data de Admissão
*Data
2
Tipo de Admissão
*Menu suspenso
3
Nome do Médico Responsável pela Admissão
*Texto curto
4
Ala / Número do Quarto Atribuído
Texto curto
5
Motivo da Admissão / Diagnóstico Principal
*Texto longo
Seguro e Identificação
6
Nome da Operadora de Saúde
*Texto curto
7
Número da Apólice / Carteirinha
*Texto curto
8
Enviar Carteirinha do Plano de Saúde (Frente e Verso)
*Upload de arquivo
9
Enviar Documento de Identidade com Foto
*Upload de arquivo
Página 3Lista de Verificação de Prontidão Clínica10 perguntas
Checklist Clínico de Pré-Admissão
Verifique se cada item foi concluído ou coletado antes de finalizar a admissão.
1
Pulseira de identificação do paciente aplicada e verificada
*singlecheckbox
2
Alergias documentadas e sinalizadas no sistema
*singlecheckbox
3
Lista de medicamentos em uso revisada e conciliada
*singlecheckbox
5
Histórico médico e cirúrgico revisado
*singlecheckbox
6
Resultados de exames e diagnósticos pré-admissão disponíveis
*singlecheckbox
7
Avaliação de risco de queda concluída
*singlecheckbox
8
Triagem de infecção / precauções de isolamento avaliadas
*singlecheckbox
9
Necessidades e restrições alimentares documentadas
*singlecheckbox
10
Pertences do paciente inventariados e guardados em segurança
*singlecheckbox
Página 4Consentimento e Autorização8 perguntas
Consentimento e Autorização Legal
Os seguintes consentimentos devem ser obtidos e assinados antes da admissão formal do paciente.
1
Consentimento informado para tratamento obtido
*singlecheckbox
2
Aviso de privacidade (LGPD) fornecido e reconhecido
*singlecheckbox
3
Situação de diretiva antecipada de vontade confirmada
*singlecheckbox
4
Aviso de responsabilidade financeira revisado com o paciente
*singlecheckbox
5
Confirmo que todas as informações fornecidas são precisas e que o paciente foi informado sobre seus direitos, plano de tratamento e políticas hospitalares.
*termsandconditions
6
Observações Adicionais ou Instruções Especiais
Texto longo
7
Assinatura do Funcionário Responsável pela Admissão
*Assinatura
8
Data de Conclusão
*Data
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Blanc" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.
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