Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Маркетплейс Формы и тесты от экспертов Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим оценки Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Прием страховых заявок · Популярный

Упростите приём новых страхователей уже сегодня

Эффективно собирайте данные страхователей, сведения о занятости и предпочтения по покрытию с помощью готового шаблона формы приёма страховых заявок.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Obsidian тема

formbuilder.ai/f/new-policyholder-insurance-coverage-intake-eligibility-verification-form

Форма приёма нового страхователя и проверки права на страховое покрытие

Полное юридическое имя

· · ·

Дата рождения

· · ·

Пол

Отправить

Форма приёма нового страхователя и проверки права на покрытие разработана для страховых компаний, HR-отделов и администраторов льгот, которым необходимо эффективно регистрировать новых клиентов. Она собирает личные данные, сведения о занятости и предпочтения по покрытию в одной структурированной цифровой форме.

Шаблон идеально подходит для страховщиков, брокеров и корпоративных специалистов по льготам, которым нужно проверять право на страхование, выявлять действующее покрытие и фиксировать перерывы в страховании — включая периоды свыше 63 дней — до регистрации нового участника. Это снижает объём бумажной работы, минимизирует ошибки и ускоряет процесс подключения.

Оцифровав процесс приёма заявок, вы можете безопасно собирать конфиденциальные данные: последние цифры номера социального страхования, номера корпоративных полисов и сведения об иждивенцах — обеспечивая при этом профессиональный опыт для каждого нового страхователя. Настройте форму под ваши планы и требования соответствия.

4 Страницы

30 Вопросы

~10min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Да / Нет ×5 Дата ×4 Короткий текст ×4 Выпадающий список ×3 Загрузка файла ×3 Одиночный выбор ×2 Полное имя Эл. почта Телефон Адрес number Множественный выбор Длинный текст termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Личная информация 8 вопросов

Личные данные страхователя

1 Полное юридическое имя * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Пол * Одиночный выбор

4 Адрес электронной почты * Эл. почта

5 Номер телефона * Телефон

6 Адрес проживания * Адрес

7 Семейное положение Одиночный выбор

8 Количество иждивенцев number

Страница 2 Занятость и проверка права на страхование 8 вопросов

Сведения о занятости и праве на страхование

1 Название работодателя * Короткий текст

2 Групповой / номер полиса работодателя (если применимо) Короткий текст

3 Дата начала работы * Дата

4 Статус занятости * Выпадающий список

5 Номер социального страхования (последние 4 цифры) * Короткий текст

6 Являетесь ли вы в настоящее время застрахованным по другому страховому плану? * Да / Нет

7 Если да, укажите название текущего страховщика и номер полиса Короткий текст

8 Был ли у вас перерыв в страховом покрытии более 63 дней за последние 12 месяцев? * Да / Нет

Страница 3 Выбор покрытия и история болезней 8 вопросов

Предпочтения по страховому покрытию

1 Запрашиваемый тип покрытия * Выпадающий список

2 Интересующие страховые планы * Множественный выбор

3 Предпочтительный уровень плана * Выпадающий список

4 Запрашиваемая дата начала покрытия * Дата

Декларация медицинской истории

5 Имеются ли у вас ранее существовавшие заболевания? * Да / Нет

6 Если да, перечислите все ранее существовавшие заболевания и текущие лекарства Длинный текст

7 Были ли вы госпитализированы в течение последних 5 лет? * Да / Нет

8 Употребляете ли вы в настоящее время табачные изделия? * Да / Нет

Страница 4 Документы и согласие 6 вопросов

Подтверждающие документы

1 Загрузите копию удостоверения личности с фотографией, выданного государством * Загрузка файла

2 Загрузите подтверждение занятости или письмо о праве на страхование * Загрузка файла

3 Загрузите страницу декларации предыдущего страхового полиса (если применимо) Загрузка файла

Согласие и разрешение

Подписывая ниже, я подтверждаю, что все предоставленные сведения являются достоверными и полными по мере моих знаний. Я уполномочиваю страховую компанию проверить моё право на страхование, связаться с моим работодателем и получить медицинские записи при необходимости для целей андеррайтинга. Я понимаю, что любое искажение информации может привести к отказу в покрытии или аннулированию полиса.

4 Я принимаю условия и политику конфиденциальности данного процесса приёма страховых заявок * termsandconditions

5 Подпись заявителя * Подпись

6 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.