Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Маркетплейс Формы и тесты от экспертов Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим оценки Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze

Edit AI

Переписывайте и улучшайте формы на месте

Edit
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Форма выписки · Про

Форма выписки и передачи медицинской помощи пациента из учреждения сестринского ухода

Управляйте выпиской пациентов эффективно с формой, фиксирующей данные пациента, место выписки, сведения о враче и передачу медицинской помощи.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Volt тема

formbuilder.ai/f/skilled-nursing-facility-patient-discharge-care-transition-release-form

Форма выписки пациента и передачи медицинской помощи из учреждения сестринского ухода

Полное имя пациента

· · ·

Дата рождения

· · ·

Номер медицинской карты (МРН)

· · ·

Отправить

Форма выписки пациента и передачи медицинской помощи из учреждения сестринского ухода разработана для документирования всех ключевых аспектов процесса выписки. Она фиксирует основные данные пациента — имя, дату рождения, номер медицинской карты и контакты для экстренной связи — а также подробные сведения о выписке: место выписки, состояние пациента и данные лечащего врача.

Шаблон идеально подходит для специалистов по планированию выписки, администраторов сестринских учреждений и координаторов медицинской помощи, которым необходим стандартизированный и соответствующий требованиям способ документирования и передачи информации. Независимо от того, выписывается ли пациент домой, в другое учреждение или в хоспис, форма гарантирует наличие у всех сторон необходимой документации для обеспечения непрерывности помощи.

Используя этот бесплатный шаблон, учреждения сестринского ухода могут сократить ошибки в документации, повысить соответствие регуляторным требованиям и ускорить процесс выписки. Адаптируйте форму под протоколы вашего учреждения и интегрируйте её в существующие процессы ЭМК или координации помощи для максимальной эффективности.

4 Страницы

32 Вопросы

~11min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Длинный текст ×6 Полное имя ×5 Дата ×5 Короткий текст ×4 Телефон ×2 Выпадающий список ×2 Подпись ×2 number Адрес Множественный выбор Загрузка файла Одиночный выбор termsandconditions

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о пациенте 8 вопросов

Информация о пациенте

1 Полное имя пациента * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Номер медицинской карты (МРН) * number

4 Номер телефона пациента * Телефон

5 Домашний адрес пациента * Адрес

6 Имя основного контакта для экстренной связи * Полное имя

7 Телефон контакта для экстренной связи * Телефон

8 Степень родства с пациентом * Короткий текст

Страница 2 Сведения о выписке 9 вопросов

Выписка и информация об учреждении

1 Название учреждения * Короткий текст

2 Дата поступления * Дата

3 Дата выписки * Дата

4 Место выписки * Выпадающий список

5 Если выбрано «Другое», укажите место выписки Длинный текст

6 Состояние пациента при выписке * Выпадающий список

7 Имя лечащего врача при выписке * Полное имя

8 Номер NPI врача Короткий текст

Причина выписки

9 Краткое клиническое обоснование выписки * Длинный текст

Страница 3 Передача медицинской помощи и медицинское резюме 6 вопросов

План передачи медицинской помощи и медицинское резюме

1 Основной диагноз и сопутствующие вторичные диагнозы * Длинный текст

2 Препараты при выписке (название, дозировка, частота приёма и способ введения) * Длинный текст

3 Особые инструкции по уходу (уход за ранами, диетические ограничения, ограничения подвижности, потребность в МТО и др.) * Длинный текст

4 Запланированные контрольные визиты (врач, специальность, дата и время) * Длинный текст

5 Направления при выписке Множественный выбор

6 Загрузите выписной эпикриз, сводку по медикаментам или подтверждающие документы Загрузка файла

Страница 4 Авторизация и подписи 9 вопросов

Разрешение на выписку и согласие

Подписывая настоящий документ, пациент (или уполномоченный представитель) подтверждает получение плана выписки, понимание инструкций по передаче медицинской помощи и даёт согласие на выписку из данного учреждения сестринского ухода. Пациент ознакомлен с требованиями к последующему лечению, инструкциями по приёму лекарств и признаками, требующими немедленной медицинской помощи.

1 Кто подписывает * Одиночный выбор

2 Имя подписывающего лица (печатными буквами) * Полное имя

3 Степень родства с пациентом (если не сам пациент) Короткий текст

4 Подпись пациента или уполномоченного представителя * Подпись

5 Дата подписания * Дата

6 Имя выписывающей медсестры / координатора по уходу * Полное имя

7 Подпись сотрудника учреждения * Подпись

8 Дата подписания сотрудником * Дата

9 Я подтверждаю, что все сведения о выписке являются точными и полными, и что пациент получил все необходимые документы и разъяснения при выписке. * termsandconditions

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.