Formulário de Alta e Transição de Cuidados de Paciente em Unidade de Enfermagem Especializada
Nome Completo do Paciente
· · ·
Data de Nascimento
· · ·
Número do Prontuário Médico (MRN
· · ·
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O Formulário de Alta e Transição de Cuidados de Paciente em Unidade de Enfermagem Especializada foi desenvolvido para ajudar essas unidades a documentar cada aspecto crítico do processo de alta do paciente. Ele registra informações essenciais — incluindo nome, data de nascimento, número do prontuário e contatos de emergência — além de detalhes abrangentes da alta, como destino, condição do paciente e credenciais do médico.
Este modelo é ideal para planejadores de alta, administradores de enfermagem e coordenadores de saúde que precisam de uma forma padronizada e em conformidade regulatória para registrar e comunicar as transições de cuidados. Seja para encaminhar o paciente ao domicílio, a outra unidade ou a cuidados paliativos, este formulário garante que todos os envolvidos tenham a documentação necessária para uma continuidade de cuidados sem falhas.
Ao utilizar este modelo gratuito, as unidades de enfermagem especializada podem reduzir erros de documentação, melhorar a conformidade regulatória e agilizar o fluxo de trabalho de alta. Personalize o formulário conforme os protocolos específicos da sua unidade e integre-o aos seus processos de prontuário eletrônico ou coordenação de cuidados para máxima eficiência.
4Páginas
32Perguntas
~11minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
Texto longo ×6
Nome completo ×5
Data ×5
Texto curto ×4
Telefone ×2
Menu suspenso ×2
Assinatura ×2
number
Endereço
Múltipla escolha
Upload de arquivo
Escolha única
termsandconditions
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Informações do Paciente8 perguntas
Informações do Paciente
1
Nome Completo do Paciente
*Nome completo
2
Data de Nascimento
*Data
3
Número do Prontuário Médico (MRN)
*number
4
Telefone do Paciente
*Telefone
5
Endereço Residencial do Paciente
*Endereço
6
Nome do Contato de Emergência Principal
*Nome completo
7
Telefone do Contato de Emergência
*Telefone
8
Grau de Parentesco com o Paciente
*Texto curto
Página 2Detalhes da Alta9 perguntas
Informações da Alta e da Unidade
1
Nome da Unidade
*Texto curto
2
Data de Internação
*Data
3
Data da Alta
*Data
4
Destino da Alta
*Menu suspenso
5
Se 'Outro', especifique o destino da alta
Texto longo
6
Condição do Paciente na Alta
*Menu suspenso
7
Nome do Médico Responsável pela Alta
*Nome completo
8
Número NPI do Médico
Texto curto
Motivo da Alta
9
Resumo do Motivo da Alta
*Texto longo
Página 3Transição de Cuidados e Resumo Médico6 perguntas
Plano de Transição de Cuidados e Resumo Médico
1
Diagnóstico Principal e Diagnósticos Secundários Relevantes
*Texto longo
2
Medicamentos na Alta (inclua nome, dosagem, frequência e via de administração)
*Texto longo
3
Instruções Especiais de Cuidado (cuidados com feridas, restrições alimentares, limitações de mobilidade, necessidades de EOM, etc.)
*Texto longo
4
Consultas de Acompanhamento Agendadas (nome do profissional, especialidade, data e horário)
*Texto longo
5
Encaminhamentos Realizados na Alta
Múltipla escolha
6
Carregar Resumo de Alta, Conciliação de Medicamentos ou Documentos de Suporte
Upload de arquivo
Página 4Autorização e Assinaturas9 perguntas
Autorização de Alta e Consentimento
Ao assinar abaixo, o paciente (ou representante autorizado) confirma o recebimento do plano de alta, compreende as instruções de transição de cuidados e autoriza a alta desta unidade de enfermagem especializada. O paciente foi informado sobre os requisitos de acompanhamento, instruções sobre medicamentos e sinais de alerta que requerem atenção médica imediata.
1
Pessoa que Assina
*Escolha única
2
Nome por Extenso da Pessoa que Assina
*Nome completo
3
Grau de Parentesco com o Paciente (se não for o próprio paciente)
Texto curto
4
Assinatura do Paciente ou Representante Autorizado
*Assinatura
5
Data da Assinatura
*Data
6
Nome do Enfermeiro(a) de Alta / Coordenador(a) de Cuidados
*Nome completo
7
Assinatura do Funcionário da Unidade
*Assinatura
8
Data da Assinatura do Funcionário
*Data
9
Confirmo que todas as informações de alta fornecidas são precisas e completas, e que o paciente recebeu toda a documentação e orientação necessárias para a alta.
*termsandconditions
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Volt" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.