Упростите приём новых экзотических пациентов и птиц

Подробная анкета нового пациента для ветеринаров по экзотическим животным и птицам: содержание, рацион, среда и симптомы до первого приёма.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Peach тема

formbuilder.ai/f/exotic-pet-avian-veterinary-clinic-new-patient-intake-husbandry-history-form

Анкета нового пациента и история содержания для ветеринарной клиники экзотических животных и птиц

Имя владельца

· · ·

Адрес электронной почты

· · ·

Номер телефона

· · ·

Отправить

Эта анкета нового пациента для ветеринарной клиники экзотических животных и птиц помогает собрать всю необходимую информацию до того, как птица, рептилия, кролик или другой экзотический питомец придёт на первый осмотр. Владельцы указывают контактные данные, а также кличку питомца, тип животного, вид, породу или морфу, пол и репродуктивный статус, примерную дату вылупления или рождения и место приобретения. Отдельный раздел об условиях содержания включает вопросы о типе и размерах клетки или террариума, расположении в доме, субстрате, жёрдочках или укрытиях, диапазонах температуры и влажности, возрасте УФ-лампы и используемом оборудовании для обогрева, освещения и контроля.

Форма создана для клиник экзотических животных, орнитологов и универсальных ветеринарных практик, работающих с нетрадиционными видами. Она также фиксирует состав текущего рациона, обычный режим кормления с указанием марок, количества, добавок и источника воды, а также домашние и внешние факторы воздействия. Раздел истории болезни и согласия завершается причиной визита и подробным описанием текущих симптомов: когда они появились и изменились ли аппетит, помёт или ураты, вес, дыхание, активность или линька.

Поскольку многие проблемы со здоровьем у экзотических животных связаны с условиями содержания и питанием, эти сведения до приёма помогают ветеринару быстрее выявить вероятные причины и эффективнее использовать время осмотра. Владельцы заполняют анкету онлайн с любого устройства, администраторам больше не нужно переносить данные с бумажных бланков, а каждый первичный приём начинается с полной и упорядоченной истории. Настройте поля под список видов и рабочие процессы вашей клиники, а затем за несколько минут поделитесь ссылкой или встройте форму на свой сайт.

3 Страницы

20 Вопросы

~7min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Выпадающий список ×4 Длинный текст ×4 Множественный выбор ×3 Короткий текст ×2 Полное имя Эл. почта Телефон Адрес Дата termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о владельце и пациенте 10 вопросов

Информация о владельце и пациенте

1 Имя владельца * Полное имя

2 Адрес электронной почты * Эл. почта

3 Номер телефона * Телефон

4 Домашний адрес * Адрес

5 Кличка питомца * Короткий текст

6 Тип животного * Выпадающий список

7 Вид / порода / морфа (например, жако, бородатая агама, голландский вислоухий кролик) * Короткий текст

8 Пол и репродуктивный статус * Выпадающий список

9 Дата вылупления или рождения (можно приблизительно) Дата

10 Где вы приобрели этого питомца? * Выпадающий список

Страница 2 Условия содержания 5 вопросов

Условия содержания

1 Опишите клетку или террариум питомца (тип и размеры, расположение в доме, субстрат, жёрдочки или укрытия, диапазоны температуры и влажности, а также возраст УФ-лампы, если применимо) * Длинный текст

2 Используемое оборудование для обогрева, освещения и контроля * Множественный выбор

3 Текущий рацион * Множественный выбор

4 Опишите рацион на обычный день (марки кормов, примерные пропорции или количество, частота кормления, лакомства, добавки и источник воды) * Длинный текст

5 Домашние и внешние факторы воздействия * Множественный выбор

Страница 3 История болезни и согласие 5 вопросов

История болезни и согласие

1 Причина визита * Выпадающий список

2 Опишите текущие симптомы или беспокойства (когда они появились и изменились ли аппетит, помёт или ураты, вес, дыхание, активность или линька) Длинный текст

3 Перенесённые заболевания, операции и текущие препараты (укажите имя предыдущего ветеринара, чтобы мы могли запросить документы) Длинный текст

4 Я подтверждаю, что являюсь владельцем или уполномоченным представителем этого питомца и что предоставленная информация достоверна. Я разрешаю проведение осмотра и лечения, понимаю, что фиксация и удержание птиц и экзотических животных сопряжены с неизбежными рисками, и принимаю на себя финансовую ответственность за все услуги с оплатой в момент их оказания. * termsandconditions

5 Подпись владельца или уполномоченного представителя * Подпись

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.