الاستقبال البيطري  ·  شائع

بسّط تسجيل ملاك الحيوانات الأليفة الجدد في عيادتك

اجمع بيانات المالك ومعلومات الحيوان والتاريخ الطبي الكامل بسهولة عبر نموذج استقبال بيطري احترافي.

Aura السمة
formbuilder.ai/f/veterinary-clinic-new-pet-owner-registration-animal-medical-history-intake-form
نموذج تسجيل مالك حيوان أليف جديد والتاريخ الطبي للحيوان في العيادة البيطرية
الاسم الكامل للمالك
· · ·
البريد الإلكتروني
· · ·
رقم الهاتف
· · ·
إرسال

صُمِّم نموذج تسجيل مالك الحيوان الأليف الجديد والتاريخ الطبي للعيادة البيطرية لمساعدة الممارسات البيطرية على استقبال العملاء الجدد وحيواناتهم بكفاءة. يجمع بيانات تواصل المالك الأساسية وطرق التواصل المفضلة وكيفية اكتشاف العيادة، مما يسهّل إدارة ملفات المرضى منذ اليوم الأول.

يتضمن النموذج أيضًا معلومات شاملة عن الحيوان الأليف، كالنوع والسلالة والجنس والحالة التكاثرية وتاريخ الميلاد والوزن واللون والعلامات المميزة وإمكانية رفع صورة. يضم قسم التاريخ الطبي تفاصيل الرعاية البيطرية السابقة لضمان امتلاك الفريق الطبي لكل المعلومات قبل الموعد الأول.

سواء كنت تدير عيادة للحيوانات الصغيرة أو ممارسة متعددة التخصصات أو خدمة بيطرية متنقلة، يوفر هذا النموذج الوقت للموظفين والملاك على حد سواء. استبدل النماذج الورقية بحل رقمي منظم واحترافي وقابل للتخصيص حسب احتياجات عيادتك.

4 الصفحات
30 الأسئلة
~10min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول نص قصير ×5 نعم / لا ×4 اختيار واحد ×3 نص طويل ×3 الهاتف ×2 قائمة منسدلة ×2 رفع ملف ×2 اختيار متعدد ×2 الاسم الكامل البريد الإلكتروني العنوان التاريخ number termsandconditions التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 معلومات المالك 6 أسئلة
بيانات مالك الحيوان الأليف
1 الاسم الكامل للمالك * الاسم الكامل
2 البريد الإلكتروني * البريد الإلكتروني
3 رقم الهاتف * الهاتف
4 العنوان المنزلي * العنوان
5 طريقة التواصل المفضلة * اختيار واحد
6 كيف علمت بعيادتنا؟ اختيار واحد
صفحة 2 معلومات الحيوان الأليف 9 أسئلة
بيانات الحيوان الأليف
1 اسم الحيوان الأليف * نص قصير
2 النوع * قائمة منسدلة
3 السلالة * نص قصير
4 الجنس * اختيار واحد
5 هل حيوانك الأليف مُعقَّم؟ * نعم / لا
6 تاريخ الميلاد (أو التقريبي) * التاريخ
7 الوزن (رطل) number
8 اللون/العلامات المميزة نص قصير
9 رفع صورة لحيوانك الأليف رفع ملف
صفحة 3 التاريخ الطبي 8 أسئلة
التاريخ الطبي للحيوان
1 هل سبق أن زار حيوانك الأليف طبيبًا بيطريًا آخر؟ * نعم / لا
2 اسم العيادة البيطرية السابقة نص قصير
3 هل حيوانك الأليف على أي أدوية حاليًا؟ * نعم / لا
4 إذا كانت إجابتك بنعم، يرجى سرد جميع الأدوية الحالية والجرعات نص طويل
5 هل سبق تشخيص حيوانك الأليف بأي مما يلي؟ * اختيار متعدد
6 يرجى وصف أي عمليات جراحية أو دخول مستشفى أو أمراض خطيرة سابقة نص طويل
7 هل تطعيمات حيوانك الأليف محدّثة؟ * نعم / لا
8 رفع سجلات التطعيم السابقة (إن وُجدت) رفع ملف
صفحة 4 معلومات إضافية والموافقة 7 أسئلة
معلومات السلوك وأسلوب الحياة
1 نوع غذاء الحيوان الأليف * قائمة منسدلة
2 هل يُظهر حيوانك الأليف أيًا من السلوكيات التالية؟ اختيار متعدد
3 هل هناك أي مخاوف أو معلومات إضافية تودّ إطلاعنا عليها بشأن حيوانك الأليف؟ نص طويل
جهة الاتصال في حالات الطوارئ والموافقة
4 اسم جهة الاتصال في حالات الطوارئ * نص قصير
5 رقم هاتف جهة الاتصال في حالات الطوارئ * الهاتف
6 أفوّض الفريق البيطري بتقديم العلاج الطارئ إذا احتاج حيوانك الأليف إلى رعاية فورية ولم يتمكنوا من الوصول إليّ. أؤكد أن المعلومات الواردة أعلاه صحيحة وفق أفضل ما أعلمه. * termsandconditions
7 توقيع المالك * التوقيع

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Aura" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة الاستقبال والإعداد
الفئة الفرعية الاستقبال البيطري
السمة Aura
الشارة شائع
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق