الاستقبال البيطري  ·  شائع

تبسيط استقبال المرضى الجدد في عيادتك البيطرية

اجمع بيانات المالك ومعلومات الحيوان الأليف والتاريخ الطبي بسهولة عبر هذا النموذج البيطري المجاني.

Terra السمة
formbuilder.ai/f/new-pet-owner-veterinary-clinic-intake-form
نموذج استقبال مرضى جدد في العيادة البيطرية
الاسم الكامل للمالك
· · ·
رقم الهاتف
· · ·
البريد الإلكتروني
· · ·
إرسال

صُمِّم نموذج استقبال الحيوانات الأليفة والملاك في العيادة البيطرية لمساعدة الممارسات البيطرية على جمع جميع المعلومات الأساسية بكفاءة عند استقبال المرضى الجدد. من بيانات تواصل المالك وجهات الطوارئ إلى نوع الحيوان وسلالته وعمره ووزنه، يضمن هذا النموذج توفر كل ما يحتاجه فريقك قبل بدء الموعد الأول.

يناسب هذا النموذج العيادات البيطرية العامة والمستشفيات المتخصصة وخدمات الطب البيطري المتنقلة. إذ يسجّل التاريخ الطبي وسجلات التطعيم، بما فيها الزيارات السابقة وأسماء العيادات، مما يمكّن فريقك من تقديم رعاية متواصلة ومستنيرة منذ اليوم الأول. كما تشمل الحقول معلومات الشريحة التعريفية والتعقيم والعلامات المميزة لتسهيل التعرف على الحيوان بدقة.

يُقلّص تحويل عملية الاستقبال إلى رقمية من الأوراق والأخطاء، ويحسّن تجربة العميل. تُجمع الردود بأمان ويمكن مراجعتها قبل الموعد، مما يوفر وقتاً ثميناً خلال الاستشارة. خصّص النموذج ليعكس هوية عيادتك واحتياجاتها الخاصة بكل سهولة.

4 الصفحات
26 الأسئلة
~9min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول نص قصير ×5 نعم / لا ×3 نص طويل ×3 اختيار واحد ×2 قائمة منسدلة ×2 الاسم الكامل الهاتف البريد الإلكتروني العنوان التاريخ number singlecheckbox رفع ملف اختيار متعدد termsandconditions التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 معلومات المالك 6 أسئلة
معلومات المالك
1 الاسم الكامل للمالك * الاسم الكامل
2 رقم الهاتف * الهاتف
3 البريد الإلكتروني * البريد الإلكتروني
4 العنوان المنزلي * العنوان
5 طريقة التواصل المفضلة * اختيار واحد
6 اسم جهة الاتصال للطوارئ ورقم هاتفها نص قصير
صفحة 2 معلومات الحيوان الأليف 9 أسئلة
بيانات الحيوان الأليف
1 اسم الحيوان الأليف * نص قصير
2 النوع * قائمة منسدلة
3 السلالة * نص قصير
4 الجنس * اختيار واحد
5 هل تمت إزالة مبايض أو خصى حيوانك الأليف؟ * نعم / لا
6 تاريخ الميلاد (أو العمر التقريبي) التاريخ
7 الوزن (بالرطل) number
8 اللون / العلامات المميزة نص قصير
9 مزروع شريحة تعريف singlecheckbox
صفحة 3 التاريخ الطبي 7 أسئلة
التاريخ الطبي وسجلات التطعيم
1 هل سبق أن زار حيوانك الأليف طبيباً بيطرياً آخر؟ * نعم / لا
2 اسم العيادة البيطرية السابقة نص قصير
3 هل تطعيمات حيوانك الأليف محدّثة؟ * نعم / لا
4 رفع سجلات التطعيم أو السجلات الطبية السابقة رفع ملف
5 هل يعاني حيوانك الأليف من أي أمراض معروفة؟ * اختيار متعدد
6 الأدوية الحالية والجرعات نص طويل
7 يرجى وصف أي عمليات جراحية أو إصابات أو حالات دخول مستشفى سابقة نص طويل
صفحة 4 تفاصيل الزيارة والموافقة 4 أسئلة
سبب زيارة اليوم
1 نوع الزيارة * قائمة منسدلة
2 يرجى وصف أعراض حيوانك الأليف أو مخاوفكم بالتفصيل * نص طويل
التفويض والموافقة
بالتوقيع أدناه، أفوّض الطاقم البيطري بفحص حيوانك الأليف وعلاجه. أدرك أنني مسؤول مالياً عن جميع الخدمات المقدمة، وأنه سيتم تزويدي بتقدير للتكلفة قبل إجراء أي عمليات كبرى.
3 لقد قرأت سياسات العيادة وأوافق عليها، بما فيها سياسة الدفع والإلغاء * termsandconditions
4 توقيع المالك * التوقيع

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Terra" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة الاستقبال والإعداد
الفئة الفرعية الاستقبال البيطري
السمة Terra
الشارة شائع
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق