الاستقبال البيطري  ·  شائع

تبسيط استقبال الحيوانات الأليفة الجديدة في عيادتك

اجمع بيانات المالك ومعلومات الحيوان الأليف والتاريخ الصحي بسهولة عبر نموذج الاستقبال البيطري الجاهز للاستخدام.

Jade السمة
formbuilder.ai/f/veterinary-hospital-new-patient-pet-health-history-intake-form
نموذج استقبال المرضى الجدد والسجل الصحي للحيوانات الأليفة في المستشفى البيطري
الاسم الكامل للمالك
· · ·
رقم الهاتف الرئيسي
· · ·
البريد الإلكتروني
· · ·
إرسال

صُمِّم نموذج استقبال المرضى الجدد والسجل الصحي للحيوانات الأليفة لمساعدة العيادات البيطرية والمستشفيات على استقبال المرضى الجدد بكفاءة. يجمع النموذج المعلومات الأساسية كبيانات التواصل مع المالك، وجهات الطوارئ، وكيفية اكتشافهم لعيادتك — وكل ذلك في نموذج رقمي منظم.

يستطيع الطاقم البيطري تسجيل بيانات شاملة للحيوان الأليف كالنوع والسلالة وتاريخ الميلاد والجنس وحالة التعقيم واللون والوزن ورقم الشريحة. كما يجمع النموذج التاريخ الطبي الكامل، بما في ذلك الطبيب البيطري السابق والأدوية الحالية، لتزويد فريقك بالسياق اللازم قبل الموعد الأول.

يُقلِّل تحويل عملية الاستقبال إلى صيغة رقمية من الأعمال الورقية ويُقلِّص الأخطاء ويوفر تجربة أكثر احترافية لأصحاب الحيوانات الأليفة. خصِّص النموذج ليتوافق مع هوية عيادتك وسير عملها، وابدأ بجمع سجلات دقيقة منذ اليوم الأول.

4 الصفحات
27 الأسئلة
~9min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول نص قصير ×6 نعم / لا ×3 نص طويل ×3 الهاتف ×2 اختيار واحد ×2 التاريخ ×2 الاسم الكامل البريد الإلكتروني العنوان number اختيار متعدد رفع ملف قائمة منسدلة termsandconditions التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 معلومات المالك 6 أسئلة
بيانات صاحب الحيوان الأليف
1 الاسم الكامل للمالك * الاسم الكامل
2 رقم الهاتف الرئيسي * الهاتف
3 البريد الإلكتروني * البريد الإلكتروني
4 العنوان المنزلي * العنوان
5 رقم هاتف جهة الاتصال في حالات الطوارئ الهاتف
6 كيف علمتَ بمستشفانا؟ نص قصير
صفحة 2 معلومات الحيوان الأليف 9 أسئلة
بيانات الحيوان الأليف
1 اسم الحيوان الأليف * نص قصير
2 النوع * اختيار واحد
3 السلالة * نص قصير
4 تاريخ الميلاد (أو العمر التقريبي) * التاريخ
5 الجنس * اختيار واحد
6 هل خضع حيوانك الأليف لعملية تعقيم؟ * نعم / لا
7 اللون / العلامات المميزة نص قصير
8 الوزن (باوند) number
9 رقم الشريحة الإلكترونية (إن وُجد) نص قصير
صفحة 3 التاريخ الطبي والتطعيمات 9 أسئلة
الصحة والتاريخ الطبي
1 الطبيب البيطري / اسم العيادة السابقة نص قصير
2 هل يتناول حيوانك الأليف أي أدوية حالياً؟ * نعم / لا
3 إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى ذكر جميع الأدوية الحالية والجرعات نص طويل
4 هل سبق تشخيص حيوانك الأليف بأي مما يلي؟ * اختيار متعدد
5 يرجى وصف أي عمليات جراحية أو دخول مستشفى أو إصابات سابقة نص طويل
6 هل تطعيمات حيوانك الأليف محدّثة؟ * نعم / لا
7 رفع سجلات التطعيم أو الوثائق الطبية السابقة رفع ملف
8 ما السبب الرئيسي لزيارة اليوم؟ * قائمة منسدلة
9 يرجى وصف الأعراض أو المخاوف الحالية بالتفصيل نص طويل
صفحة 4 الموافقة والتفويض 3 أسئلة
الموافقة والإقرار
بالتوقيع أدناه، تؤكد أن المعلومات المقدمة صحيحة في حدود علمك. وتفوّض فريقنا البيطري بفحص حيوانك الأليف وتقديم العلاج اللازم له. وتدرك أنه سيتم تزويدك بتقدير تكلفة العلاج والحصول على موافقتك قبل إجراء أي إجراءات تتجاوز الفحص الأولي.
1 لقد قرأت وأوافق على سياسات المستشفى، بما فيها شروط الدفع والموافقة على العلاج * termsandconditions
2 توقيع المالك * التوقيع
3 التاريخ * التاريخ

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Jade" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة الاستقبال والإعداد
الفئة الفرعية الاستقبال البيطري
السمة Jade
الشارة شائع
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق