Форма запроса страхового покрытия и расчёта премии по автострахованию
Полное имя
· · ·
Адрес электронной почты
· · ·
Номер телефона
· · ·
Отправить
Форма запроса страхового покрытия и расчёта премии по автострахованию позволяет страховщикам и брокерам эффективно собирать все необходимые сведения для формирования точных коммерческих предложений. От данных заявителя и характеристик автомобиля до истории вождения — форма охватывает каждый параметр, влияющий на расчёт страховой премии.
Шаблон разработан для страховых агентств, независимых брокеров и компаний финансовых услуг: он упрощает процесс составления котировок за счёт перевода сбора данных в цифровой формат. Заявители могут указать ФИО, контактные данные, год выпуска, марку и модель автомобиля, VIN, примерный годовой пробег и историю ДТП — всё в одной удобной онлайн-форме.
Используя этот готовый шаблон, страховщики могут сократить ручной ввод данных, минимизировать ошибки и быстрее отвечать на запросы. Настройте форму под фирменный стиль, добавьте условную логику для нескольких автомобилей и интегрируйте с CRM или программой расчёта котировок для бесперебойного рабочего процесса.
4Страницы
26Вопросы
~9minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Выпадающий список ×4
number ×4
Короткий текст ×3
Да / Нет ×2
Загрузка файла ×2
Полное имя
Эл. почта
Телефон
Дата
Адрес
Одиночный выбор
Множественный выбор
Приоритетный выбор
Длинный текст
termsandconditions
Подпись
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Личные данные7 вопросов
Данные заявителя
1
Полное имя
*Полное имя
2
Адрес электронной почты
*Эл. почта
3
Номер телефона
*Телефон
4
Дата рождения
*Дата
5
Адрес проживания
*Адрес
6
Семейное положение
*Выпадающий список
7
Есть ли у вас в настоящее время полис автострахования?
*Да / Нет
Страница 2Информация об автомобиле11 вопросов
Сведения об автомобиле
Пожалуйста, укажите точные сведения об автомобиле (автомобилях), который вы хотите застраховать. Эта информация непосредственно влияет на расчёт страховой премии.
1
Год выпуска автомобиля
*number
2
Марка автомобиля
*Короткий текст
3
Модель автомобиля
*Короткий текст
4
VIN (идентификационный номер транспортного средства)
Короткий текст
5
Цель использования автомобиля
*Выпадающий список
6
Примерный годовой пробег (км)
*number
7
Автомобиль приобретён в кредит или лизинг?
*Одиночный выбор
История вождения
8
Стаж вождения
*Выпадающий список
9
Количество ДТП по вашей вине за последние 5 лет
*number
10
Количество нарушений ПДД/штрафов за последние 3 года
*number
11
Были ли у вас судимости за вождение в нетрезвом виде за последние 7 лет?
*Да / Нет
Страница 3Параметры страхового покрытия4 вопросов
Желаемые варианты покрытия
Выберите виды страхового покрытия и лимиты, которые вас интересуют. Наш специалист сформирует итоговое предложение на основании ваших предпочтений.
1
Запрашиваемые виды покрытия
*Множественный выбор
2
Предпочтительный размер франшизы
*Выпадающий список
3
Как скоро вам необходимо страховое покрытие?
*Приоритетный выбор
4
Есть ли дополнительные пожелания по покрытию или особые обстоятельства, о которых нам следует знать?
Длинный текст
Страница 4Проверка и согласие4 вопросов
Проверка и авторизация
Отправляя эту форму, вы даёте нам разрешение использовать предоставленные сведения для расчёта точной страховой премии. Расчёт не является обязывающим соглашением и может быть скорректирован после проверки указанных данных.
3
Я подтверждаю, что предоставленные сведения являются точными и полными в пределах моих знаний. Я даю согласие на получение контактов по вопросу моего запроса на расчёт.
*termsandconditions
4
Подпись заявителя
*Подпись
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Frost" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.