Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Маркетплейс Формы и тесты от экспертов Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим оценки Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze

Edit AI

Переписывайте и улучшайте формы на месте

Edit
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Регистрация пациентов · Рекомендуемый

Регистрируйте новых маленьких пациентов и историю прививок

Упростите регистрацию новых пациентов в педиатрии: одна форма для данных ребёнка и опекуна, анамнеза, статуса прививок и загрузки прививочных документов.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Aura тема

formbuilder.ai/f/pediatric-clinic-new-patient-enrollment-immunization-history-form

Форма регистрации нового пациента педиатрической клиники и истории прививок

Полное официальное имя ребёнка

· · ·

Дата рождения ребёнка

· · ·

Пол ребёнка при рождении

Отправить

Эта форма регистрации нового пациента педиатрической клиники и истории прививок помогает вашей практике дружелюбно и организованно встречать новые семьи. Она начинается с тёплого приветствия и собирает самое важное: полное официальное имя ребёнка, дату рождения и пол при рождении, а также ФИО родителя или законного опекуна, степень родства, мобильный телефон, электронную почту и домашний адрес. Затем родители заполняют раздел истории здоровья: известные аллергии (в том числе на латекс и компоненты вакцин), текущие лекарства, витамины и добавки с дозировками, а также перечень имеющихся заболеваний.

Шаблон создан для педиатров, семейных врачей, детских центров неотложной помощи, общественных поликлиник и школьных медицинских программ, которым нужна полная картина до первого приёма ребёнка. Отдельный раздел о прививках позволяет родителям отметить статус каждой вакцины, сообщить о прошлых серьёзных или аллергических реакциях на вакцинацию и загрузить прививочный сертификат, выписку из регистра или запись из прежней клиники. Вопрос о прежнем педиатре или клинике упрощает и ускоряет запрос документов.

Замена бумажных анкет онлайн-формой сокращает время ожидания, уменьшает ошибки при переносе данных и помогает медицинской команде заранее выявить риски аллергии и пропущенные прививки. Завершающий раздел о страховке и согласии делает регистрацию полной, и регистратура получает всё в одной заявке. Настройте поля, добавьте фирменный стиль клиники и разместите ссылку на сайте или в подтверждениях записи, чтобы семьи могли пройти регистрацию с любого телефона или компьютера.

4 Страницы

19 Вопросы

~6min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Полное имя ×2 Выпадающий список ×2 Длинный текст ×2 Загрузка файла ×2 Дата Одиночный выбор Телефон Эл. почта Адрес Множественный выбор choicematrix Да / Нет Короткий текст termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Сведения о ребёнке и родителе/опекуне 8 вопросов

Сведения о ребёнке и родителе/опекуне

Добро пожаловать в нашу клинику! Мы очень рады, что вы доверили нам заботу о здоровье вашего ребёнка. Начнём с основных сведений о ребёнке и о родителе или законном представителе, заполняющем эту форму. Ваши данные строго конфиденциальны и используются только для того, чтобы обеспечить ребёнку наилучший уход.

1 Полное официальное имя ребёнка * Полное имя

2 Дата рождения ребёнка * Дата

3 Пол ребёнка при рождении * Одиночный выбор

4 ФИО родителя/законного представителя * Полное имя

5 Кем вы приходитесь ребёнку * Выпадающий список

6 Мобильный телефон родителя/опекуна * Телефон

7 Электронная почта родителя/опекуна * Эл. почта

8 Домашний адрес * Адрес

Страница 2 История здоровья 3 вопросов

История здоровья

1 Известные аллергии (на продукты, лекарства, латекс или компоненты вакцин; если нет — напишите «Нет») * Длинный текст

2 Текущие лекарства, витамины и добавки (с указанием дозировки) Длинный текст

3 Имеющиеся заболевания (выберите все подходящие) * Множественный выбор

Страница 3 История прививок 4 вопросов

История прививок

1 История вакцинации (выберите статус для каждой вакцины) * choicematrix

2 Была ли у ребёнка когда-либо серьёзная или аллергическая реакция на вакцину? * Да / Нет

3 Документы о прививках (прививочный сертификат, выписка из регистра или запись из прежней клиники) Загрузка файла

4 Прежний педиатр или клиника (для передачи документов) Короткий текст

Страница 4 Страховка и согласие 4 вопросов

Страховка и согласие

Почти готово! Укажите данные о страховке ребёнка и ознакомьтесь с согласием ниже. Если у вас есть вопросы о страховом покрытии или наших правилах, сотрудники регистратуры всегда рады помочь.

1 Тип основной страховки * Выпадающий список

2 Страховой полис (лицевая и оборотная стороны) Загрузка файла

3 Я подтверждаю, что являюсь родителем или законным опекуном этого ребёнка. Я даю согласие на медицинское обследование и лечение, разрешаю клинике запрашивать документы у прежних медицинских учреждений, а также просматривать и обновлять запись ребёнка в государственном регистре прививок, и подтверждаю ознакомление с Уведомлением о политике конфиденциальности HIPAA и финансовыми правилами. * termsandconditions

4 Подпись родителя/законного представителя * Подпись

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.