Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим экзамена Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Форма выписки · Про

Упростите выписку пациента с помощью единой формы

Фиксируйте сводки о выписке, данные о лечении и разрешения на выписку в одном удобном профессиональном шаблоне больничной формы.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Frost тема

formbuilder.ai/f/hospital-patient-discharge-summary-release-authorization-form

Сводка о выписке пациента из больницы и форма разрешения на выписку

Полное имя пациента

· · ·

Дата рождения

· · ·

ID пациента / Номер медицинской

· · ·

Отправить

Форма сводки о выписке пациента из больницы и разрешения на выписку — это комплексный медицинский документ, разработанный для упрощения процесса выписки. Она включает данные о пациенте, сведения о госпитализации и выписке, основные диагнозы, сводки о лечении и инструкции по последующему уходу — всё в одной удобной цифровой форме.

Шаблон идеально подходит для больниц, клиник и медицинских учреждений, стремящихся сократить ошибки в документации и улучшить координацию помощи. Врачи, медсёстры и административный персонал могут использовать его, чтобы каждый пациент получал полную и точную документацию о пребывании в стационаре, включая контактные данные и чёткие инструкции по уходу.

Переведя процесс выписки в цифровой формат, медицинские учреждения могут улучшить исходы лечения, обеспечить соответствие требованиям и снизить риск недопонимания между специалистами. Настройте шаблон под стиль и рабочие процессы вашего учреждения и сразу приступайте к сбору точных данных о выписке — без технических навыков.

4 Страницы

29 Вопросы

~10min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Длинный текст ×8 Дата ×4 Короткий текст ×3 Полное имя ×2 Телефон ×2 Да / Нет ×2 number Эл. почта Адрес Выпадающий список Загрузка файла Одиночный выбор termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о пациенте 9 вопросов

Информация о пациенте

1 Полное имя пациента * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 ID пациента / Номер медицинской карты * number

4 Контактный номер телефона пациента * Телефон

5 Адрес электронной почты пациента Эл. почта

6 Домашний адрес пациента * Адрес

7 Имя контактного лица на случай чрезвычайной ситуации * Полное имя

8 Номер телефона экстренного контакта * Телефон

9 Степень родства с пациентом * Короткий текст

Страница 2 Сведения о госпитализации и выписке 8 вопросов

Сводка о госпитализации и выписке

1 Дата госпитализации * Дата

2 Дата выписки * Дата

3 Лечащий врач при поступлении * Короткий текст

4 Врач, оформляющий выписку * Короткий текст

5 Отделение / Палата * Выпадающий список

6 Основной диагноз при поступлении * Длинный текст

7 Диагноз при выписке * Длинный текст

8 Сводка о проведённом лечении и процедурах * Длинный текст

Страница 3 Инструкции после выписки 6 вопросов

Инструкции по уходу после выписки

1 Назначенные препараты и инструкции по дозировке * Длинный текст

2 Диетические ограничения или рекомендации Длинный текст

3 Ограничения активности и физические ограничения Длинный текст

4 Контрольные визиты и направления к специалистам * Длинный текст

5 Тревожные симптомы — немедленно обратитесь в больницу при появлении * Длинный текст

6 Загрузить дополнительные документы о выписке (результаты анализов, рецепты, снимки) Загрузка файла

Страница 4 Авторизация и разрешение на выписку 6 вопросов

Разрешение на выписку и согласие

Подписывая настоящий документ, я подтверждаю, что получил(а) и понял(а) инструкции по выписке. Я подтверждаю, что все мои вопросы относительно лечения, медикаментов и последующих визитов были разъяснены в полной мере. Я даю согласие на выписку из данного учреждения и принимаю ответственность за соблюдение предписанного плана ухода после выписки.

1 Статус выписки пациента * Одиночный выбор

2 Я подтверждаю, что получил(а) копии всех документов о выписке и рецептов * Да / Нет

3 Я разрешаю передачу моей медицинской документации лечащему врачу для обеспечения непрерывности лечения * Да / Нет

4 Я прочитал(а), понял(а) и согласен(на) со сводкой о выписке и разрешением на выписку, указанными выше * termsandconditions

5 Подпись пациента или уполномоченного представителя * Подпись

6 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.