Форма авторизации выдачи медицинских записей пациента (HIPAA)
Полное имя пациента
· · ·
Дата рождения
· · ·
Номер телефона пациента
· · ·
Отправить
Форма авторизации выдачи медицинских записей пациента, соответствующая HIPAA, — профессионально разработанный шаблон для безопасной и законной передачи медицинской информации между поставщиками, учреждениями или уполномоченными третьими сторонами. Форма фиксирует все необходимые идентификаторы пациента, указывает перечень выдаваемых записей и документирует цель раскрытия информации в соответствии с требованиями HIPAA.
Шаблон идеально подходит для больниц, клиник, частных практик, поставщиков услуг психического здоровья и любых медицинских организаций, регулярно обрабатывающих запросы на выдачу записей. Он охватывает все ключевые поля: выдающая и получающая стороны, тип записей, период дат и явная авторизация пациента — что обеспечивает надлежащую документацию каждой выдачи.
Используя этот готовый шаблон, администраторы здравоохранения могут устранить ошибки в бумажном документообороте, сократить время обработки и обеспечить полное соответствие федеральным стандартам конфиденциальности. Адаптируйте его под фирменный стиль и рабочие процессы вашей организации и начните собирать защищённые авторизации онлайн уже сегодня.
4Страницы
25Вопросы
~8minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Короткий текст ×5
Дата ×3
Адрес ×3
Длинный текст ×2
Выпадающий список ×2
Одиночный выбор ×2
Полное имя
Телефон
Эл. почта
Множественный выбор
daterange
richtext
termsandconditions
Подпись
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Информация о пациенте7 вопросов
Информация о пациенте
Укажите личные данные пациента, медицинские записи которого запрашиваются для выдачи. Все поля, отмеченные как обязательные, должны быть заполнены для надлежащей идентификации и обработки запроса.
1
Полное имя пациента
*Полное имя
2
Дата рождения
*Дата
3
Номер телефона пациента
*Телефон
4
Адрес электронной почты пациента
Эл. почта
5
Почтовый адрес пациента
*Адрес
6
Номер медицинской карты (MRN) / ID пациента
Короткий текст
7
Номер социального страхования (последние 4 цифры)
Короткий текст
Страница 2Детали авторизации7 вопросов
Детали авторизации выдачи записей
Укажите, кто уполномочен выдавать и получать медицинские записи, и опишите, какие именно записи запрашиваются.
1
Наименование поставщика медицинских услуг / учреждения, выдающего записи
*Короткий текст
2
Адрес выдающего поставщика / учреждения
*Адрес
3
Имя лица или наименование организации, уполномоченных получить записи
*Короткий текст
4
Адрес получающей стороны
*Адрес
5
Тип выдаваемых записей
*Множественный выбор
6
Если выбрано «Другое» или требуются дополнительные сведения, укажите точные запрашиваемые записи
Длинный текст
7
Период дат запрашиваемых записей
*daterange
Страница 3Цель и срок действия5 вопросов
Цель раскрытия информации и условия авторизации
1
Цель выдачи записей
*Выпадающий список
2
Если выбрано «Другое», подробно опишите цель
Длинный текст
3
Срок действия авторизации
*Одиночный выбор
4
Если выбрана конкретная дата, укажите дату истечения срока
Дата
Права пациента согласно HIPAA
5
Подписывая данную авторизацию, вы подтверждаете следующие права в соответствии с Законом о переносимости и подотчётности медицинского страхования (HIPAA):
• Вы вправе отозвать настоящую авторизацию в любое время, подав письменное заявление выдающему поставщику, за исключением случаев, когда действия уже были предприняты на её основании.
• Выдающий поставщик не вправе обусловливать лечение, оплату, зачисление или право на льготы подписанием вами данной авторизации.
• Информация, раскрытая на основании настоящей авторизации, может быть повторно передана получателем и более не защищается федеральными нормами о конфиденциальности.
• Вы имеете право получить копию подписанной авторизации для своих записей.
richtext
Страница 4Согласие и подпись6 вопросов
Согласие и подпись
Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с деталями авторизации выше перед подписанием. Если вы подписываете документ от имени пациента, вы обязаны указать своё законное право на это.
1
Настоящим я уполномочиваю выдачу медицинских записей, описанных в данной форме. Я понимаю, что данная авторизация является добровольной и может быть отозвана мной в любое время в письменной форме. Я ознакомился(-ась) со своими правами согласно HIPAA, изложенными выше, и понимаю их.
*termsandconditions
2
Вы являетесь пациентом или подписываете документ от его имени?
*Одиночный выбор
3
Имя законного представителя (если применимо)
Короткий текст
4
Отношение к пациенту (если законный представитель)
Выпадающий список
5
Подпись пациента или уполномоченного представителя
*Подпись
6
Дата подписания
*Дата
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Matcha" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
