Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Прием пациентов · Популярный

Упростите первичный приём пациентов физиотерапии

Эффективно собирайте данные пациента, сведения о страховке и направлении врача перед каждым визитом к физиотерапевту.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Neo тема

formbuilder.ai/f/physical-therapy-patient-intake-form

Форма первичного приёма пациента по физиотерапии

Полное имя пациента

· · ·

Дата рождения

· · ·

Пол

Отправить

Форма первичного приёма пациента по физиотерапии помогает клиникам и реабилитационным центрам собирать ключевую информацию до первого визита. Она охватывает личные данные, контакты для экстренной связи, страховое покрытие и сведения о направлении врача — всё в одной удобной форме.

Шаблон подходит для физиотерапевтов, спортивных реабилитационных центров и амбулаторных клиник, стремящихся сократить бумажную работу и ускорить процесс регистрации. Пациенты могут заполнить форму онлайн заранее, экономя время приёма и повышая качество обслуживания.

Цифровизация процесса первичного приёма снижает риск ошибок при вводе данных, обеспечивает сбор сведений в соответствии с требованиями защиты персональных данных и позволяет вести полные записи с первого дня. Настройте форму под фирменный стиль и клинические требования вашего учреждения.

4 Страницы

29 Вопросы

~10min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Полное имя ×4 Короткий текст ×4 Длинный текст ×4 Дата ×3 Телефон ×3 Одиночный выбор ×2 Множественный выбор ×2 Эл. почта Адрес Загрузка файла Да / Нет Звёздный рейтинг termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Личная информация 9 вопросов

Данные пациента

1 Полное имя пациента * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Пол * Одиночный выбор

4 Адрес электронной почты * Эл. почта

5 Номер телефона * Телефон

6 Домашний адрес * Адрес

Контакт для экстренной связи

7 Имя контактного лица * Полное имя

8 Телефон контактного лица * Телефон

9 Степень родства с пациентом * Короткий текст

Страница 2 Страховка и направление 7 вопросов

Сведения о страховании

1 Страховая компания * Короткий текст

2 Номер полиса / участника * Короткий текст

3 Номер группы Короткий текст

4 Имя основного страхователя * Полное имя

Направление врача

5 Имя направляющего врача Полное имя

6 Телефон направляющего врача Телефон

7 Загрузить направление или рецепт (если имеется) Загрузка файла

Страница 3 История болезни и текущее состояние 10 вопросов

История болезни

1 Есть ли у вас какие-либо из следующих заболеваний? * Множественный выбор

2 Укажите перенесённые операции или госпитализации Длинный текст

3 Текущие лекарства (укажите дозировку, если известна) Длинный текст

4 Есть ли у вас известные аллергии на лекарственные препараты? * Да / Нет

5 Если да, укажите аллергены Длинный текст

Текущее состояние

6 Опишите основную причину обращения за физиотерапевтической помощью * Длинный текст

7 Когда появились симптомы? * Дата

8 Текущий уровень боли (1 = минимальная, 5 = сильная) * Звёздный рейтинг

9 Как возникло ваше состояние? * Одиночный выбор

10 Какие повседневные действия затруднены из-за вашего состояния? * Множественный выбор

Страница 4 Согласие и подпись 3 вопросов

Согласие и разрешение

Подписывая данную форму, я подтверждаю, что предоставленные сведения являются точными и полными по мере моих знаний. Я разрешаю команде физиотерапевтов провести обследование и лечение. Я понимаю, что могу отозвать согласие в любое время.

1 Я ознакомился(-ась) и согласен(-на) с согласием пациента и политикой конфиденциальности * termsandconditions

2 Подпись пациента * Подпись

3 Дата подписи * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.