Форма первичного приёма пациента по физиотерапии помогает клиникам и реабилитационным центрам собирать ключевую информацию до первого визита. Она охватывает личные данные, контакты для экстренной связи, страховое покрытие и сведения о направлении врача — всё в одной удобной форме.
Шаблон подходит для физиотерапевтов, спортивных реабилитационных центров и амбулаторных клиник, стремящихся сократить бумажную работу и ускорить процесс регистрации. Пациенты могут заполнить форму онлайн заранее, экономя время приёма и повышая качество обслуживания.
Цифровизация процесса первичного приёма снижает риск ошибок при вводе данных, обеспечивает сбор сведений в соответствии с требованиями защиты персональных данных и позволяет вести полные записи с первого дня. Настройте форму под фирменный стиль и клинические требования вашего учреждения.
4Страницы
29Вопросы
~10minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Полное имя ×4
Короткий текст ×4
Длинный текст ×4
Дата ×3
Телефон ×3
Одиночный выбор ×2
Множественный выбор ×2
Эл. почта
Адрес
Загрузка файла
Да / Нет
Звёздный рейтинг
termsandconditions
Подпись
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Личная информация9 вопросов
Данные пациента
1
Полное имя пациента
*Полное имя
2
Дата рождения
*Дата
3
Пол
*Одиночный выбор
4
Адрес электронной почты
*Эл. почта
5
Номер телефона
*Телефон
6
Домашний адрес
*Адрес
Контакт для экстренной связи
7
Имя контактного лица
*Полное имя
8
Телефон контактного лица
*Телефон
9
Степень родства с пациентом
*Короткий текст
Страница 2Страховка и направление7 вопросов
Сведения о страховании
1
Страховая компания
*Короткий текст
2
Номер полиса / участника
*Короткий текст
3
Номер группы
Короткий текст
4
Имя основного страхователя
*Полное имя
Направление врача
5
Имя направляющего врача
Полное имя
6
Телефон направляющего врача
Телефон
7
Загрузить направление или рецепт (если имеется)
Загрузка файла
Страница 3История болезни и текущее состояние10 вопросов
История болезни
1
Есть ли у вас какие-либо из следующих заболеваний?
*Множественный выбор
2
Укажите перенесённые операции или госпитализации
Длинный текст
3
Текущие лекарства (укажите дозировку, если известна)
Длинный текст
4
Есть ли у вас известные аллергии на лекарственные препараты?
*Да / Нет
5
Если да, укажите аллергены
Длинный текст
Текущее состояние
6
Опишите основную причину обращения за физиотерапевтической помощью
*Длинный текст
10
Какие повседневные действия затруднены из-за вашего состояния?
*Множественный выбор
Страница 4Согласие и подпись3 вопросов
Согласие и разрешение
Подписывая данную форму, я подтверждаю, что предоставленные сведения являются точными и полными по мере моих знаний. Я разрешаю команде физиотерапевтов провести обследование и лечение. Я понимаю, что могу отозвать согласие в любое время.
1
Я ознакомился(-ась) и согласен(-на) с согласием пациента и политикой конфиденциальности
*termsandconditions
2
Подпись пациента
*Подпись
3
Дата подписи
*Дата
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Neo" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.